痛、腰痛、风寒湿邪、痰、痹

【医家】赵咏芳
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】痛、腰痛、风寒湿邪、痰、痹、肝肾不足、舌质暗、痹痛、压痛、风湿、脉细、气虚、屈伸不利、肝肾亏损、麻木不仁、气滞血瘀、疼痛加重、腰膝疼痛、气血亏虚、气不足、苔白腻、腰腿痛、寒湿、瘀、湿、虚、
【内容】
孙某，男，43岁，农民。2009年8月6日因“腰痛伴左下肢牵涉痛，活动受限1周”就诊。
患者2月前无明显诱因，出现腰部酸痛，腰部活动受限，伴左下肢牵涉痛感。近1周来腰痛加重，久坐或久行后疼痛加重明显。曾于外院进行针灸推拿治疗，并配以止痛剂膏外敷，腰腿痛未见改善。患者现腰部疼痛痛不适，活动受限，伴左侧臀部及下肢牵涉痛。CT提示：腰椎4、5椎间盘向后突出，两侧神经根受压，椎管狭窄。精神可，纳寐可，二便调。

体检：腰椎生理弯曲略变直，腰椎活动受限，前屈40°，后伸10°，左右旋转20°，左侧腰椎4～骶椎1椎旁压痛（+），无明显叩击痛，患者右侧直腿抬高试验(－)，左侧直腿抬高试验40°（+），左侧“4”字试验(－)，双下肢肌力正常，神经反射存在，病理反射未引出。舌质暗苔微腻，脉细。

【诊断】中医：腰痛（气滞血瘀证）；西医：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄。


【治则与处方】补肾强腰，活血通络。处方：
鹿角片15g，牡丹皮30g，丹参30g，赤芍15g，白芍15g，威灵仙30g，桃仁20g，红花10g，独活15g，狗脊12g，杜仲9g，潼蒺藜9g，泽泻9g，知母6g，金雀根12g，伸筋草15g，槲寄生9g，怀牛膝12g，熟地黄20g，炙甘草6g。7剂。

〈二诊〉腰痛明显减轻，活动略好转。精神可，纳寐可，二便调。体检：腰部压痛减轻，腰前屈及后伸活动均好转，其他无异常。舌质暗，苔白腻，脉细。当补益肝肾，活血化痰通络。
上方加竹茹6g、胆南星6g。14剂。
【治疗效果】腰痛明显减轻，腰活动好转。
【按语】腰椎间盘突出症是临床辨证一般均从痰瘀、风湿或肝肾不足、肝肾亏损来辨证。此案赵氏认为由于阳气不足，以致督脉不固，经脉营卫循环失和，故方选独活寄生汤加减治之，方中加入益气温阳之品鹿角、熟地，其意使阳气充沛，督脉气血运行通畅，风寒湿之邪法之，故两诊见效。病案中立方用药时注重整体与局部，辨证与辨病相结合。
肾主骨，肾为腰之府。肝主筋，膝为筋之会。肝肾不足，气血亏虚，筋骨失养，故肢节屈伸不利。风寒湿邪客于腰膝筋骨，故腰膝疼痛，或麻木不仁。《素问·痹论》说：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁。”《素问·逆调论》又说：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”治宜祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾。方中独活长辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛；威灵仙通络止痛；桃仁、红花、熟地、赤芍等补血活血通络；佐以杜仲、狗脊、寄生、牛膝等补益肝肾，强壮筋骨；知母、竹茹、胆星祛痰除湿；甘草调和诸药。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。
（赵咏芳医案，郭海玲整理）