心悸、气急、下肢浮肿、心衰

【医家】蒋梅先
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】心悸、气急、下肢浮肿、心衰、喘、苔薄白腻、心脏病、大便调、风湿性、水肿、脉细、湿、不能平卧、肾阳不足、水饮内停、心肾阳虚、舌偏红、舌淡红、湿啰音、肝硬化、心气虚、癥积、气虚、尿少、瘀血、神清、悸、
【内容】
李某，女，72岁，退休。2007年3月27日因“反复心悸、气急，伴双下肢浮肿1年，加重3日”就诊。

患者既往有风湿性心脏病史（二狭）30余年，近年反复出现心悸、气急伴双下肢浮肿，甚者夜间不能平卧。曾于2006年8月于外院行二尖瓣球囊扩张术，术后伴发二尖瓣关闭不全。3日前出现活动气急加重伴心悸、双下肢浮肿，夜间可平卧，寐欠安，纳平，小便量可，大便调。
体检：神清，气略促，颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心率 86次/分钟，房颤律，心尖部及3/6级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，两肺呼吸音略粗，两下肺可及细湿啰音；两下肢凹陷性水肿Ⅰ°，血压120/80mmHg。舌偏红，苔薄白腻，脉细不匀。

【诊断】中医：喘证（心肾阳虚，水饮内停）；西医：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄，球囊扩张术后伴关闭不全），慢性心衰急性加重（NYHA Ⅲ级），心律失常（房颤）
【治则与处方】益气温阳，蠲饮宽胸。处方：

生黄芪30g，熟附片（先煎）10g，白术12g，茯苓15g，炙甘草5g，葶苈子（包煎）10g，车前子（包煎）15g，丹参15g，降香6g，白豆蔻（后下）3g，瓜蒌皮12g，麦冬10g，小川黄连4g，生蒲黄（包煎）15g，炒枣仁12g，香橼皮12g，白芍12g。7剂。


〈二诊〉药后症情略减，仍有活动气急、心悸，双下肢略肿，寐安，纳平，小便量可，大便调。舌淡红，苔薄白腻，脉细不匀。

治法同前，前方加党参15g、补骨脂12g、三棱6g、莪术6g。14剂。
【治疗效果】偶有气急、心悸，无双下肢浮肿、尿少。

【按语】慢性心衰属于中医学“喘证”、“水肿”等范畴。其病位在心，与肾、肺、脾、肝密切相关。初起以心气虚为主，继之气虚及阳，心阳式微，不能温养于肾，肾阳不足则主水无权，寒水泛滥，外溢肌肤、上凌心肺，则肿、喘、悸三证并见。患者处于心衰急性加重期，故以温阳利水的真武汤合葶苈大枣泻肺汤为主方。方中附子温肾助阳、化气行水，并暖脾土，以温化水湿；茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水；葶苈子、车前子利水消肿；丹参饮行气活血宽胸。


心衰稳定期，饮邪已去，应补肾养心。故二诊时，应用党参益气，补骨脂以补肾纳气；同时风心患者，多有瘀血性肝硬化，胁下癥积，故加用棱莪术活血软坚。


（蒋梅先医案，张超整理）