虚、痰、瘀、痹、痰饮、气滞

【医家】王孟英
【出处】回春录新诠
【关键词】虚、痰、瘀、痹、痰饮、气滞、湿、积、渴喜冷饮、气逆、气虚、痰浊、舌绛、劳复、呕逆、风火、颧红、伤阴、血痹、痰热、痰多、阴虚、苔黄、胁痛、聚、吐、痛、饮食不慎、水不涵木、头痛面赤、风阳内动、感冒、口干、脉细、黄瘦、久病、烦躁、多痰、口苦、颈核、结核、温燥、滞气、噫气、阳虚、心火、舌尖、无神、面肿、吞酸、湿热、自汗、舌紫、呕吐、目赤、胁热、狂、郁、燥、喘、
【内容】
定州杨素园明府宰宜黄，吏治有声，精于医学，其夫人多病， 自治不痊，毗陵吴子和嘱其函恳酝香，屈孟英诊视，而孟英因母老急欲旋里，坚辞不往。即据来信所述病状，拟方立案云：
细阅病原，证延二十余年，始因啖杏，生冷伤乎胃阳，肝木乘虚，遂患胁痛挛掣，身躯素厚，湿盛为痰，温药相投，是其效也。驯致积温成热，反助风阳，消烁胃津，渐形瘦削。而痰饮者，本水谷之悍气，缘肝升太过， 胃降无权，另辟窠囊，据为山险。初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀。前此神术丸*、控涎丹*之涤饮；丹参饮*、桃核承气汤*之逐血。皆为杰构，已无遁情。迨延久元虚，即其气滞而实者，亦将转为散漫而无把握矣。是以气升火浮，颧红面肿，气降火熄，黄瘦日增。苟情志不怡，病必陡发。以肝为刚脏，在志为怒，血不濡养，性愈侜（读Zhou音周，虚伪解）张。 胃土属阳，宜通宜降，通则不痛，（盖）六腑以通为用。更衣得畅，体觉宽舒，是其征也。体已虚，病似实，虚则虚于胃之液，实则实于肝之阳。中虚原欲纳食，而肝逆蛔扰欲呕，吐出之水， 已见黑色，似属胃底之浊阴，风鼓波澜，翻空向上，势难再攻。承示脉至，两关中取似形鼓指，重按杳然，讵为细故？际此春令，正鸢飞鱼跃之时，仰屋图维，参彻土绸缪之议，是否有当？仰就斤绳。
沙参八钱 鲜竹茹四钱 川椒红二分 乌梅肉炭六分茯苓三钱 旋覆三钱金铃肉二钱 柿蒂十个 仙半夏一钱 淡肉苁蓉钱半吴茱萸炒黄连四分 冬虫夏草钱半
另用炙龟版 藕（肉）各四两 漂淡陈海蜇二两凫茈一两赭石四钱，先煮清汤，代水煎药。正月十四日。
按：此案当分作四段看。第一段追溯病之起源， 由于饮食不慎，脾胃先病，而肝木乘虚侮土，导致风阳内动。第二段结合患者体质，身肥湿盛痰多，前此迭进温补之药，初若相安，久之而与体内之湿热痰浊相混合所造成之影响与危害。第三段进而探讨发病之机制，论痰饮既成，先阻气，后血痹，久病入络之理。其所用理气、逐瘀、祛痰之药，法虽近似，然而不应者，乃因病久元虚，无力却邪外出。且屡经攻伐，气愈散漫而升降愆常，气愈痹而痰愈甚之理。第四段则根据脏腑之体用，结合病理分析症状。并指出目前已属体虚邪实，而虚者阴津胃液之虚，实者乃肝阳痰火为实。从而确立治法方药。
此案理法分明，议论精辟，方药切实，为运用理论作临床指导之典型案例。纵观其病之成，原本体湿痰多，初因肆啖瓜果，生冷不节， 胃阳受伤，而肝木乘侮。俟又温补酿痰助热，灼胃伤津。痰热阻滞气机，气滞渐而血痹，久延元虚，肝木失养，益肆横逆，风阳内煽不熄， 胃土受戕益疲，展转相因，愈衍愈烈。驯至厥逆蛔扰，呕吐黑水，关呈芤脉，胃底翻空，行见后天败坏，元虚散漫无神， 已成“攻、补”两难之候。
王氏图维再四，根据“两虚一实，仍当去实”之文，于碍难措手之中，寻出抑肝安蛔，兼清痰火一法，以温胆、左金、合以乌梅丸、雪羹汤诸方，通补泄浊，理气降逆。其义取“肝用太过，必酸以制体，辛以理用，甘润以缓急，介类沉潜以制风阳”。用川楝肉为使，萸、椒之辛以理用，乌梅之酸以制体，龟版沉潜以制阳熄风；沙参、虫草、苁蓉甘润益阴缓急；然而痰浊内盛，胃伤气逆，且制木须兼清金，故用旋覆、竹茹、柿蒂、赭石、雪羹等肃肺降逆，通痹化瘀祛痰；配合藕肉、茯苓、半夏通补胃阳，泄浊止呕。
一诊：上拟方案，来差星夜赍（读ji音姬，作抱、带解）回，于十六日到宜（黄县），素园读案狂喜，以为洞见脏腑，必欲孟英一诊，以冀霍然。遂夤夜备舆，专丁持函，求孟英暂缓归期。酝香（因）笃于情谊，（亦）再四劝驾，并嘱四令郎偕行。孟英迫于情不可却，二十二日抵宜（黄县）署，初诊案云：证窬二十年，右胁积气，有升无降，饮阻不宣，呕逆减餐，亦将半载，二便非攻不畅，容色改换不常， 口苦吞酸，苔黄舌绛，渴喜冷饮，畏食甘甜。以甘能缓中，冷堪沃热，病机于此逗根，根深难即蠲除，标实本虚，求痊匪易。据述，脉亦屡迁，似无定象。夫既流善幻，显属于痰。兹按脉：左缓滑，右软迟，两尺有根，不甚弦涩，是汛愆因乎气阻，尚未至阴血之枯。春令肝木乘权， 胃土久受戕克，病已入络，法贵缓通，通则不痛，腑以通为补。法难时变，不能舍“通”字以图功。布鼓雷门，诸希教正。
沙参八钱 鲜竹茹四钱 青黛五分 旋覆三钱酒炒黄连六分 白前一钱 生白蒺（藜）三钱 紫菀一钱海石五钱 川楝肉三钱 川贝一两 黑栀三钱
另以：生蛤粉 生冬瓜子 芦根芦菔各一两，丝瓜络五钱 漂（海）蜇二两 柿蒂十个 先煮水，代汤煎药，葱须二分后下。
按：症状纷纭沓杂，眼目只在“渴喜冷饮，畏食甘甜”二语。盖渴喜冷饮为热，畏食甘甜为痰，汛愆因乎气滞络痹，呕逆胁痛因乎痰火内阻。病虽在气， 已渐入络。因标实而本虚，故只宜“缓通”，难用峻攻之法。楝实、焦栀、青黛、蒺藜、川连治肝经伏热；旋覆、竹茹、紫菀、柿蒂、白前、贝母、蛤粉清金制木，降气蠲痰；沙参养肺胃之阴；丝瓜络、冬瓜子、芦根、葱须等皆辛润入络，通导痰饮之药。以患者舌绛苔黄，故此方以辛甘寒易上方之辛甘温矣。
再诊：左脉如昨，兼弦，右寸亦转缓滑，中脘气渐下降，二便欲解不行，盖升降愆常，枢机窒涩，由乎风阳浮动，治节横斜，肺既不主肃清，则一身之气皆滞也。轻可去实，先廓上游。
前方去海石，加栝蒌三钱、枳实一钱。
按：廓清上游，即肃肺理气豁痰之法。去海浮石之咸味入阴，改栝蒌、枳实为小陷胸法，斡旋胸中之阳，使大气一转，周身之气翕然。前法既已见功。效方自当接踵而进。
三诊：脉来较静，小溲渐行，虽未更衣，已能安谷，浊得下行，导以清通。
前方去贝（母）、楝（肉），加归尾钱半、桃仁十粒、送服导水丸*十粒。
按：脉来较静四句， 皆气行浊降，上游胸廓渐清，深为可喜。但前言汛愆虽属气阻，根底亦缘脉络瘀痹。故本方更加入辛润入络、和血行瘀之品。此深得“气为血帅，血以丽气”、“治痹先气后血，气行则血行”之旨也。
四诊：腿凉便滞，气少下趋，颧面时红，火炎上僭，两胁较热，络聚痰瘀。叠（读die音跌，作屡次解）授清宣，更衣色黑，噫气渐罢，酸水不吐，纳谷颇增，脉稍和缓。法仍缓导，冀刈（读yi音义，作割除解）根株。
前方去枳实、归尾，减导水丸五粒。
按：腿凉便滞，颧面时红，两胁较热，乃因迭进清涤之药，虽痰热有欲散之机，然脉络未和，本元羸弱，导水丸中牵牛、大黄等药，终属峻剂，合枳实、桃仁为桃核承气汤，耗气伤阴，遂露出阴亏阳亢底板。但虚多邪实，又不能舍“通”字以为功。故法仍缓导，除枳实、归尾，恐其过辛耗气；减导水丸之半， 防其峻猛伤阴也。
五诊：各恙皆减，眠食渐安，火犹易升，头痛面赤，颊（颈）酸结核，胁热未蠲，脉渐柔和，且参清养。
前方去白前、青黛、紫菀、黄连，加银花、贝母、黄菊（花）、丹参、陈细茶、橄榄。
按：迭经清宣缓导，廿载沉疴，始得逐尔向愈。然贼去楼空，至此遂完全露出阴亏阳亢，风火不熄、余邪聚络之症。乃尽去苦燥之品，加入银花、贝母、丹参清瘀解毒，散结化痰；以黄菊花、陈细茶、藏青果熄风火，兼养肺胃。
六诊：积痰下降，颈核渐平，舌紫口干，卯辰热僭，阴虚木旺，气道尚未肃清。养血靖风， 自可使其向愈。
前方去陈细茶、葱须，加石斛。
留赠善后方：便色转正后， 用此。
沙参八钱 冬虫夏草二钱 女贞三钱丹参三钱 鲜竹茹四钱 川斛五钱盐水泡橘红八分 黄菊三钱 旋覆三钱黑栀（仁）三钱 川贝四钱 金铃肉钱半 另以：炙鳖甲 漂（海）蜇各一两 苇根二两丝瓜络五钱，煮汤代水煎药。
又：诸恙尽瘳，用此滋养。
前方去橘红、菊花、金铃子、栀子、旋覆，加石英、沙蒺藜、茯苓各三钱，苁蓉、当归各钱半。汤引去苇根，加炙坎版一两，藕二两。
按：此方即填补冲任之方。以诸恙渐瘳，法宜填补治本，巩固疗效。
古云：肥白之人多气虚。又云：痰饮须以温药和之。
儒医顾听泉，体丰色白，平昔多痰，晨起必喘逆，饱食稍安，颇有气虚之象。季冬感冒， 自服疏解未效，迓孟英诊焉。左关弦，寸滑如珠，尺细而乾，舌尖甚绛。乃真阴素亏，水不涵木，风阳内炽，搏液成痰，谋虑操持，心阳太扰，肺金受烁，治节不伸。苔虽白而已乾，热虽微而睛赤，忌投温燥，宜与轻清。用：元参 石斛 栀子竹茹旋覆蛤壳 贝母 枇杷叶 竹叶 兰叶 莲心为剂，三啜而安。
自谓气虚，遽服党参、枸杞、当归等药，下咽之后，即觉火升气逆，渐至言语支离，溲频自汗，夤夜复迎孟英诊治，脉已虚促不调。即投：牡蛎龟版鳖甲女贞 旱莲 元参 甘草小麦 竹叶莲心以和心肝之阳，而镇龙雷之奋，一剂而平。继又作劳复感，仍授轻清之法，两剂后，又因怫怒萦思，肝阳复僭，颧红目赤，左耳时聋，夜不成眠，神情烦躁。越日陡然大汗，湿透衣衿。再速孟英图之，脉极弦数而细，仍为阴虚阳越，不可误认阳虚，而妄施桂、附。先令薰以醋炭，扑以蛎粉，随灌以大剂“二至”（丸）*“二冬”“三甲” 元参 丹参 人参 黄连童溲而瘳。继与多剂育阴清肝，始得痊愈。
按：此案几经反复， 中有作劳复感，拂郁扰肝，及温补早投之误，然总未离乎阴亏阳亢，下虚上实本病。举手一方，以邪甚于上，治节不伸，故先与轻清之旋覆、枇杷叶、竹叶、兰叶等辛凉药肃肺理气，调其治节；贝母、蛤壳、竹茹、栀子涤化痰浊；石斛、元参甘润滋下，服之果安。但脉细舌绛，元阴不复，心火未降，而参、归、枸杞等甘温之药早投，致风阳内盛，火升气逆，乃改用潜阳育阴之法，以“三甲”潜之，“二至”、“二冬”育之；甘草、小麦缓急；竹叶、莲芯清心。继又因怫怒萦思，肝阳复炽，阴亏阳越，势近于脱。急用人参益气，黄连清火，童溲引导下行，更以外治之法以固脱。至于滋阴潜阳，因病机未变，故用药全同。乃大剂投之，遂获痊愈。
附录： 偶然事耳，如前年五月间，偶诊顾听泉明经之脉，即谓家篪（读Chi，音池，与篪通）伯茂才云：顾君不可以冬。盖死象已见也，后竟殁于立冬之时。