湿、痰、积、咳嗽、积滞、腹

【医家】许公岩
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】湿、痰、积、咳嗽、积滞、腹痛、慢性支气管炎、脾虚、燥、痰湿中阻、久治不愈、寒湿、腹胀、舌苔黄厚腻、纳食不佳、口渴欲饮、大便溏泻、面色萎黄、大便溏薄、咳嗽痰多、脘腹胀满、早轻晚重、饮食不节、胸脘痞闷、胃脘痞满、舌苔白腻、舌苔薄黄、小便清、脉弦滑、瘀滞、多饮、浮肿、喘促、湿阻、咳痰、纳呆、痰白、咳喘、痰鸣、聚、痛、虚、
【内容】
健脾宣肺、推化积滞案。
主诉及病史：因慢性支气管炎而经常咳嗽已16年。现症：咳嗽阵作，早轻晚重，痰白量多，嗜茶多饮，脘腹胀满，纳食呆滞，小便清长，大便溏薄。
诊查：脉象沉细滑，舌湿润，舌苔黄厚腻满布。
辨证：痰湿中阻，脾虚积滞。
治法：健脾宣肺，推化积滞。
处方：苍术12g麻黄2g莱菔子30g泽泻30g木通6g胡黄连12g当归10g
二诊：上方药服7剂后，咳嗽、腹胀大为减轻，惟咳痰转白稀且量多，口渴欲饮。舌苔薄黄，脉弦滑。此乃积滞已衰而湿邪未尽，治宜健脾宣肺、芳化利湿。
处方：麻黄2g苍术12g葶苈子18g（包煎）泽泻30g瓜蒌30g淡豆豉15g苦梗10g白芷6g
三诊：上方药连服14剂，咳嗽已止，偶咳少许白痰，纳食、二便俱正常。再拟健脾理气、化痰和中之剂以善其后。
按语：本例平素嗜饮茶水而致寒湿伤脾，脾虚积湿，湿积酿痰，日积月累形成恶性循环，终致久治不愈。治以健脾宣肺以化痰，推化瘀滞以除湿积，方用苍麻丸加减。加木通、泽泻以分利水湿，重用胡黄连以推化积滞，用当归和血以缓和胡黄连荡涤胃肠之峻烈所致之腹痛。根据病情，随症加减，多年痼疾，迅速取效。慢性咳嗽之痰湿证，相当于西医所谓慢性支气管炎。临床表现为咳嗽痰多、色白黏稀，易于咯出甚或痰鸣喘促，胸脘痞闷，纳食不佳，肢体困重，面色萎黄甚或浮肿，大便溏泻或黏滞不爽。患者多有嗜好茶酒、贪食生冷或肥甘厚味、饥甚暴食、饮食不节等不良习惯；舌苔白腻，脉象濡滑或缓急。许老认为此类患者禀赋虚弱，脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。他在多年的临床实践中深有体会，治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈，究其原因，关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱；况且湿邪有黏腻不易速去的特点。如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主，就能使湿去痰消而咳喘速愈。经过反复探索，深切体会到选用苍术、麻黄效果最为理想。因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化，因而常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而达到祛邪扶正的目的。然而在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温能发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调；两药协同具有升脾宣肺而化湿之功。通过临床长期观察运用，并发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍于或五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿证。对于咳嗽证属痰湿中阻者，多配以莱菔子、桔梗，名为“苍麻丸”；对胃脘痞满者常加半夏、瓜蒌；兼湿阻膀胱者则加木通、泽泻等，随症加减灵活运用；纳呆腹胀大便黏滞不爽者，多为积湿黏腻与积食阻滞于肠，必用推化痰湿法，常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力推化。胡黄连具有荡涤胃肠之功能，个别患者初服可能有泻下作用甚或发生腹痛，但只要积湿务尽则大便自然正常。有腹痛者可酌加当归、木香，以和血行气而止痛。用药的同时要注意纠正患者不良的生活嗜好。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。在本病辨证中着重于理脾化湿，这是中医学的独特见解，也是许老多年来治疗肺系疾病的理论精华。许老不是单纯治肺，见痰治痰，见咳止咳，而是从病机整体分析，用中医学理论来指导自己的临床实践。多年来许老在临床实践中应用此法治疗患者何止百千例，绝大多数效果显著。