内闭外脱、痛、舌质淡红、四

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】内闭外脱、痛、舌质淡红、四肢厥冷、脉细数、气脱、感染性休克、精神不振、神志不清、精神恍惚、二便不通、皮肤黄、苔白腻、苔干黄、腹痛、烦躁、高烧、寒战、发绀、热厥、拒按、脉厥、郑声、谵语、呕吐、炎症、心悸、消瘦、下午、误治、无尿、排脓、温病、气闭、阴脱、自汗、低热、压痛、淋、郁、虚、痰、
【内容】
内闭外脱
毕××，女，71岁，家庭妇女。患者有多年胆道慢性炎症病史，平时发作时，服用四逆散和金铃子散加减治疗往往获效。但在1984年3月3日无明显诱因突发上腹部持续性绞痛，伴有寒战、高烧、呕吐，即赴县医院急诊。症见消瘦，神志不清，皮肤黄染，心率130次／分，腹部肌紧张，肝浊音存在，胆囊右髂脊水平触及，压痛、反跳痛明显，肠蠕动音可以听取。血压50／30毫米汞柱，四肢厥冷。白细胞计数15150／立方毫米，中性分叶核粒细胞82%，淋巴细胞18％，红细胞500万／立方毫米，血色素9.5克％，血清淀粉酶256单位。诊断为化脓性胆管炎并感染性休克。曾用多巴胺、红霉素、氯霉素、地塞米松，阿拉明等治疗30余小时，至3月5日清晨自动出院，当天下午邀余就诊。
患者症如上述，并见面色苍黄，目光晦暗，双瞳呆滞，烦躁谵语，精神恍惚，口指发绀，舌质黑，苔干黄，呼吸低弱，时作郑声，无尿两天，大便三日未行。右上腹有包块，大如孩拳，四肢厥冷，脉细数而促。治以清热解毒，缓下排脓，佐以扶正。处方：蒲公英12克薏米30克大黄5克（后下）枳壳9克玄胡索6克红参须6克桔梗10克赤芍12克丹参10克甘草5克两剂，水煎，服1剂。
次日复诊，症状明显改善，四肢转温，小便二次约700毫升，大便二次，排出稀便约小半痰盂，呼吸均匀，言语有次，脉搏80次／分，血压80／55米汞柱。神识转清，体温正常，每餐能食稀饭1小碗，舌质淡红，前药已合病机，原方续服3剂。
三诊：病情继续好转，已能下床活动，大便日1～2次，小便3～5次。仍觉低热，精神不振，食欲欠佳，上腹时痛，心悸自汗，脉细数，舌质淡红，苔白腻，中部微黄。按上方去大黄、蒲公英、枳壳、桔梗，加黄芪12克，五味子3克，陈皮5克，服5剂。
上方服后，精神好转，诸症消失，并能从事轻微的家务劳动。
（《福建中医》84，1:47)
按：原按云该案属内闭外脱，以二便不通，腹痛拒按为内闭；肢厥、失神为外脱。
关于“内闭外脱”可有四种解释，第一种是认为由于内闭而引起外脱。因邪气闭郁于内，阳气不能外达，而外呈肢厥脉厥等脱象，如本案即是，实质是热厥证，治以泻热开闭为务。内闭一开，脱象自除；第二种是邪气内闭与正气脱越于外同时并存。邪气内闭为实，正气外脱为虚，内闭当开，外脱当固，于是用四逆汤送服安宫牛黄丸，全国统编教材《内科学》与《温病学》皆持此说。第三种认为内闭外脱是省略词，或者为内闭，或者为外脱，闭者当开，脱者当固，治分两途，互不关属。第四种认为由于正气脱绝于外，神无所倚而神明失司、机窍失灵而闭，此种专以救脱为务。我认为第一种说法确切。第二种说法错误，第三种亦可作此理解，原无大疵。第四种乃正气外脱，通常称为阴脱或阳脱，阴阳俱脱等，不以内闭外脱相称。三、四既使理解不同，但对治疗原无大碍。第二种望文生训，将导致错误治疗。