湿、痛、燥、郁、痰、肝热、

【医家】赵文魁
【出处】赵文魁医案选
【关键词】湿、痛、燥、郁、痰、肝热、气滞、结热、泻火、瘀、郁热、胸满、头闷、外风、肝气郁滞、积滞、滑数、酒黄、胃饮、咳嗽、神疲、下气、内热、气郁、胆热、中气、肝郁、脉络不通、脚气壅逆、气郁不舒、肝郁气滞、肝阳上扰、肝阳上亢、肝胃不和、肝热气滞、肝气不舒、寒热头痛、上焦之火、左关脉弦、心肺郁热、痰饮内停、水气浮肿、胸满胁痛、脉滑数、肝火、心烦、心火、行迟、胁痛、虚胀、风热、肺燥、烦满、壅滞、胸闷、热结、痰涎、鼻塞、急躁、水饮、水气、实火、流涕、身热、脉数、脉弦、痞满、消积、聚、虚、
【内容】
六月十一日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左寸关弦而近数，右寸关沉滑。肝气郁滞，湿饮欠调，以致流串作疼，牵及腰际。今拟清肝活络拈痛之法调理。
青皮子三钱，研玄胡三钱，炙赤芍三钱姜朴三钱腹皮子四钱牛膝三钱防己三钱法夏三钱橘红络各三钱枳壳三钱酒军二钱木通二钱
引用赤苓四钱茅术三钱，炒胆草三钱
正月初七日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关沉弦，右关沉滑。肝气舒畅，惟脉络尚欠协和。今拟清肝活络舒化之法调理。
青皮子三钱，研羚羊角一钱，先煎栝蒌八钱，捣胆草二钱橘红、络各三钱钩藤四钱黄芩三钱炒栀三钱淮牛膝三钱枳壳三钱军炭二钱防己三钱
引用天仙藤三钱丝瓜络一钱
正月十二日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左寸关弦而近数，右寸关沉滑。肝热气滞，胃蓄湿饮，以致中气欠畅，左胁作痛。今拟清肝调气化饮之法调理。
青皮子三钱，研元胡四钱，炙沉香六分，煎姜朴三钱溏栝蒌六钱黄芩三钱羚羊角一钱五分，先煎川连二钱，研炒枳壳三钱橘红三钱酒军二钱
引用焦楂四钱、杭白芍四钱。
正月十三日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关沉弦，右关沉滑。诸证均愈，惟肝气尚欠调和。今拟和肝调气舒化之法调理。
青皮子三钱姜朴三钱沉香六分元胡四钱，炙腹皮子四钱酒芩四钱生栀四钱，研羚羊角一钱，先煎杭白芍四钱石斛三钱，金花粉三钱
引用橘红三钱、熟军一钱五分。
按：本案为肝气不舒，肝阳上亢，气滞不行，湿饮内生，停聚于胃，饮热互结之证。皇家之室，多逸少动，气机运行迟缓，加之终日无所事事，必多愁善感，肝气不调。肝气不调，气郁不行，“气有余便是火”，遂致肝阳内结。肝失疏泄，脾土必壅，运化失健，复因恣食肥甘，每易致湿邪内停，且肝气不利则三焦水道亦失通畅，焉能不生饮乎？初诊（正月初六日）脉见弦滑，说明内有蓄饮，脉数提示内有郁热，病偏在中上二焦，故病脉见于寸关。肝气郁滞，胸中大气不舒则胸闷；肝阳上扰于心神则心烦急躁；湿饮阻滞经络，肝阳内动，则伤筋抽痛。治宜清肝调气，化饮活络。故用胆草、羚羊角、钩藤，清泻肝热；青皮、枳壳，调理气机，气能化湿，气化则湿化；姜朴行气化湿，栝蒌宽胸利气；黄芩、栀子，清热祛湿，泻火除烦；郁李仁渗湿利水，导湿邪下行。橘红络燥湿通络止痛。焦楂、锦纹，泻脾土之壅滞，以绝湿饮滋生之源。药后肝气舒畅，肝阳结热渐减，惟脉络尚有邪阻，失于协和，故二诊（正月初七日）仍用前法，加入牛膝、防己、天仙藤、丝瓜络，增强祛湿通络活瘀止痛之力。三诊（正月十二日）胆热气滞明显，中气不畅，左胁作疼，故除用羚羊角清泻肝热，黄芩、黄连清热燥湿，青皮、枳壳、橘红理气调中通络，姜朴行气化湿，栝蒌宽胸利气，大黄、焦楂变理中焦外，又配入白芍柔肝缓急止痛，补脾之体，泻肝之用，元胡活血利气止痛，沉香降气止痛。药中病所，故服后诸证均愈，只是肝气略有不调，故四诊（正月十三日）采用和肝调气舒化之法调理，药用白芍补肝之阴，青皮舒肝之气，羚羊角、栀子清肝之热，元胡活肝之瘀，姜朴、沉香、大腹皮、橘红以行气燥湿，黄芩清热燥湿，熟军导腑热下行以畅中焦，石斛、花粉滋养胃阴以制约他药之燥烈，诸药合用，配伍精当，不失为调理肝脾之良方也。
正月十三日申刻，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关弦而近数，右寸关缓滑。胆热气滞，微感浮风，以致胸满胁痛，肢倦神疲。今拟清解调肝舒化之法调理。
淡豆豉三钱薄荷二钱防风一钱五分连翘三钱香白芷二钱栝蒌八钱元胡四钱，炙橘红三钱腹皮子四钱枳壳三钱军炭一钱五分
引用沉香面八分，煎、醋柴八分。
按：本案为肝郁气滞，饮热内停，复感风邪之证。素有饮邪结热内伏，加之情怀不畅，意愿不遂，每使气机周流迟缓，营卫不布，若再因起居不慎，虚邪贼风便可乘机侵入，内外相引，病乃仍矣。肺居胸中，主一身之气，外合皮毛，上通于口鼻，风邪从口鼻皮毛而入，必内舍于肺，致肺失宣降，气机郁，故胸满不舒，还可见咳嗽、鼻塞、流涕等。气机不行，营卫不布，故肢倦神疲。肝之经脉布胁肋，肝气不调，脉络不通则胁肋疼痛。脉弦主肝郁，脉滑数主内有饮热。综观全局，本证为浮风为标，饮热为本，以气滞不行为主要表现。《内经》云：“风浮于内，治以辛凉，佐以苦甘。”故治当辛凉清解，祛除外风为主，佐以苦甘泄热，调肝理气化饮，标本兼顾。
方中薄荷气味辛凉，功专入肝与肺，能消散风热，清利头目。淡豆豉辛苦而寒，具疏散宣透之性，既能透散表邪，又能宣散郁热，散风邪，宣肺气而除胸满。柴胡味苦性平，专入肝胆，芳香疏泄，既能疏散风邪而退身热，又能疏肝解郁而止胁痛。防风、白芷性味辛温，疏散风寒。辛温与辛凉同用，旨在祛除浮风，无论风挟热挟凉均宜。连翘味苦微寒，苦能泻火，寒能胜热，轻清上浮，入心经擅清心火而散上焦之热，又入小肠清泻火腑，导热下行，兼能利尿。《本草求真》云：“连翘味苦微寒，质轻而浮，书虽载泻六经郁火，然真轻清气浮，实为泻心要剂，心为火主，心清则诸脏之火皆清矣。”栝蒌甘寒润降，能上清肺胃之热而涤痰导滞，下润大肠以通便，且能利气宽胸，散结消肿，《本草纲目》谓其“能降上焦之火，使痰气下降也。”橘红行气宽中，燥湿化痰蠲饮。枳壳宽胸下气，消胀除满。大腹皮下气宽中，利水化饮。大腹子即槟榔，能行气消积，利水化湿。《本草求真》谓：“槟榔性苦沉重，能泄有形之积滞。腹皮其性轻浮，能散无形之积滞，故痞满膨胀，水气浮肿，脚气壅逆者宜之。惟虚胀禁用，以其能泄真气也。”沉香理气止痛，大黄炒炭，功擅凉血化瘀。元胡理气化瘀止痛。诸药相配，外散浮风，内蠲水饮，又能调气清热，可谓辨证精细，用药贴切。
正月十四日，赵文魁等请得端康皇贵妃脉息：左关弦而近数，右关滑数。浮风渐解，惟肝气欠舒，湿饮输化未净。今议用和解舒肝化饮之法调理。
柴醋胡一钱五分薄荷二钱防风二钱粉葛三钱青皮子三钱，研栝蒌六钱，捣沉香一钱，煎姜朴三钱炒枳壳四钱羚羊角一钱，五分先煎酒芩三钱酒军二钱
引用橘红三钱。
按：昨日之方，药证相符，故服后浮风渐解，胸满咳嗽、寒热头痛等证渐消。今左关脉弦近数，左关为肝经，弦又为肝脉，可知肝气郁不舒，数为热象，肝体阴而用阳，肝气郁则肝阳必亢，故脉近数。右关候中焦脾胃，滑为痰饮内停，数主热邪偏胜，说明饮热互结，停蓄于中焦。故治疗当用和解调肝化饮之法。
方中柴胡、薄荷、防风均入肝经，既能疏散外风，不使风邪残留，又能疏肝解郁，清散肝经之郁热。葛根辛甘性平，轻扬外散，鼓舞胃气上行；《本草纲目》谓其能“散郁火”。青皮辛苦而温，主入肝胆二经，其气峻烈，沉降下行，疏肝胆，破气滞，散结消坚止痛。枳壳、厚朴，偏走脾胃，行气宽中，燥湿化痰。沉香辛苦性温，入脾胃肾三经，行气止痛。《本草通玄》谓其“温而不燥，行而不泄，扶脾而运走不倦，达肾而导火归源，有降逆之功，而无破气之害。”诚为理气之佳品。橘红行气宽中，燥湿化痰。栝蒌宽胸理气，清热化痰。黄芩清热燥湿，泻肺中实火。羚羊角咸寒，主泻肝火，兼清心肺。酒军苦寒，走而不守，既泻心肝之火，又荡胃肠之热，尚可通利血脉。与昨日方相较，本方理气清肝之力尤胜，气能化饮，气行则饮消。气行饮消郁解则热邪易祛。热清不能灼津，则痰涎亦无从生矣。
正月十六日，赵文魁等请得端康皇贵妃脉息：左关弦而近数，右关滑数。诸证渐愈，惟肝胃饮热未清。今议用和胃清热化饮之法调理。
杭白芍四钱醋柴一钱五分大生地四钱薄荷一钱五分生栀仁四钱，研羚羊角一钱，先煎萸黄连二钱，研栝蒌六钱，捣腹皮子各二钱青皮三钱，研酒黄芩四钱酒军二钱
引用橘红三钱。
按：服上次药后，浮风尽散，诸证渐愈。然胃中蓄饮结热迁延日久，难以速去，肝气仍郁，故脉仍弦数。治当用调肝和胃，清热化饮之法，祛除肝胃饮热之痼疾。
肝者体阴而用阳，肝阴易亏，肝阳易亢，肝气易郁，故以白芍、生地之甘寒，滋阴养血，补肝之急。以柴胡、薄荷之辛凉，疏肝之郁，缓肝之热。青皮理肝之气，羚羊角泻肝之火。萸黄连清肝和胃，降逆燥湿化饮。酒黄芩清肺燥湿。酒军导饮热下出。栀子苦寒，既升且降，宣散心肺郁热而除烦满，导三焦之火下行而利水气。橘红行气宽中，燥湿化痰，栝蒌宽胸利气，清热化痰。腹皮子行气导滞，利水祛饮。本方组合严密，根据肝郁饮热而设，对皇贵妃之类好逸少动，多食肥甘，且又情怀不遂者，甚为常备之法。
正月三十日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关沉而微弦，右寸关滑而近数。表感已解，惟尚有头闷肢倦。今拟清解调中活络之法调理。
南薄荷二钱白芷三钱防风一钱五分淡豉三钱杭菊花三钱枯芩三钱炒栀三钱栝蒌六钱橘红络各三钱姜朴三钱枳壳三钱
引用淮牛膝三钱、天仙藤三钱。
按：素体肝胃不和，气血欠畅，感邪之后极易滞于络脉，而使络脉不和，故表感虽解，而尚有头闷、肢倦等络脉不和之证。治当以清肝和胃治其本，疏风活络治其标。方中薄荷、白芷、防风、淡豉、菊花外疏风邪，内调肝胃；栝蒌、橘红、姜朴、枳壳理气和胃化饮；橘络以络通络，能和脉络；枯芩、炒栀清降肝热，内热得清，则外风也易解。牛膝酸苦而平，《本草备要》认为其“能引诸药下行”，《本草经疏》称其“走而能补，性善下行”；天仙藤苦温，《本草求真》称其“苦主于疏泄，性温得以通活，故能活血通络，而使水无不利，无风不除，血无不活。”二药为引，旨在活血疏风通络，使气血调畅，脉络自和，而头闷、肢倦之症自除。
二月初三日戌刻，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关弦数，右寸关沉滑。肝肺有热，薰蒸上焦。今拟清上调中化饮之法调理。
甘菊花三钱薄荷一钱五分苏叶一钱五分白芷二钱生栀仁三钱黄芩三钱知母三钱川柏三钱腹皮子四钱枳壳三钱酒军一钱五分橘红三钱
引用冬桑叶一两熬汤煎药。
按：肝经气热或横逆犯胃，或上灼肺金。今肝热上薄于肺，使肺气失于宣肃，营卫之气失于调和，再内热盛，也易外受风邪；故方用菊花、薄荷、苏叶、白芷疏风宣肺，且风药疏泄又能调肝气；腹皮子、枳壳、橘红理气和胃化痰。腑气通则肺气自能肃降，也利于肝气的条达；生栀仁、黄芩、知母、川柏、酒军清热泻火，使肝经火热从下而解，不致上犯。引用冬桑叶苦甘而寒，能清肺肝之热，又能养肝之阴血，作为本方之引药，而清泄肺肝之热甚妙。
二月初四日，赵文魁等请得端康皇贵妃脉息：左关弦数，右寸关沉滑。肝肺结热未清，湿饮未化。今议用清上调中化湿之法调理。
甘菊花三钱薄荷二钱辛夷三钱，后下防风三钱溏栝蒌六钱姜朴三钱黄芩四钱枳壳三钱腹皮子各二钱姜连二钱，研酒军一钱五分橘红三钱
引用冬桑叶一两熬汤煎药。
按：本案与前案证情相近，肝肺热结，湿饮未化，治当以清肝宣肺，和胃化饮法，故用药也是续前方进退，旨在疏风调肝，清热宣肺，和胃以化湿饮。