下利、结胸、胸膈胀痛、少阴

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】下利、结胸、胸膈胀痛、少阴病、伤寒、热利、下利清谷、误下、脉沉而无力、虚、痛、发热汗出、发热无汗、脉沉无力、厥阴病、心下痛、阳明病、不能食、太阳病、发热、干燥、汗出、胀满、利止、热结、不解、燥热、胀痛、胸痛、脉虚、燥、
【内容】
十、阳明府证，下利纯清水
潘公家于年廿余，病伤寒七、八日，胸膈胀痛，作呕发热体汗，大便下利纯清水，诊脉沉而无力，用人参、半夏、枳实、厚朴、甘草、桔梗、大黄、芒硝加姜煎服，痛除利止，公问予曰：古人云药有不可共投者，今人参硝黄同剂愈疾，吾甚不解，明以语我。予曰：七、八日胀满者可下，呕谓邪未全入腑，胸痛为结胸、下利清水，体汗脉虚，似难纯用下药，今幸壮年，故补下兼用枳实、厚朴、半夏破结止呕之药，用甘桔载之以去上之结胸，人参固其虚，再下硝黄驱其邪也，此古人用黄龙汤意。
（《程原仲医案》）
按：本例除见到发热汗出外，还见到胸膈胀痛，作呕及下利纯清水三大症状。作呕虽多见于少阳症，但太阳病，阳明病以及厥阴病，少阴病亦可见之，可不作为主症。胸膈胀痛多见于结胸。为表邪未解，误下，使胃中空虚，阳气内陷所致。治之以大陷胸汤。大便下利纯清水者与热利下重及下利清谷又当区别。下利清谷纯属太阴、少阴寒症，容易辨别。热利下重为热邪奔通于肠，魄门重滞而难出。下利纯清水为燥热内结于大肠，热迫津下泄而为利，利者自利，结者自结，乃属承气证。如《伤寒论》云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气。”文中虽言少阴病，实为少阴病热化，燥实内结阳明。其与热利之不同者，在于下利而腹坚满胀痛不除，知有热结在内，以此相别。
本例未经误下，况且自利清水者，亦可见到心下痛。与胸膈胀痛相类，不宜做结胸症解。至于作呕，《伤寒论》曰：“……伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”当以自利清水为主证，宜用承气类治之。因其脉沉无力，故仿黄龙汤之意以攻补兼施而获效。方中用甘桔载药去结胸之说不妥。抓住了主证及主要病机，伴随症状自当迎刃而解。