痰、湿、痛、关节疼痛、痹、

【医家】石关桐
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】痰、湿、痛、关节疼痛、痹、瘀、舌淡苔白、关节炎、脉弦滑、痿、疼痛加重、痹痿、畸形、劳累、老年、压痛、血闭、顽痰、温燥、膝痹、膝肿、纳可、
【内容】
张某，女，65岁，退休。2006年10月12日因“左膝关节疼痛伴活动受限2年，加重2月”就诊。
患者左膝关节疼痛史2年，秋冬季节症状加重。近2月来，患者左膝持续性疼痛加重，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显，左膝活动明显受限。曾口服非甾体类西药效果不明显。纳可，夜寐欠安，二便调。
体检：左膝肿胀畸形，可闻及关节弹响音，左膝周围广泛性压痛，左髌骨研磨试验阳性。×线示左膝关节间隙狭窄，关节边缘骨刺形成，髌韧带钙化，胫骨髁间棘变尖。舌淡苔白，脉弦滑。
【诊断】中医：膝痹（痰湿闭阻）；西医：左膝关节骨性关节炎。


【治则与处方】祛湿化痰，活血通络止痛。处方：
牛蒡子12g，僵蚕12g，白蒺藜12g，制南星6g，泽泻12g，泽兰12g，车前子15g，威灵仙12g，徐长卿12g，络石藤12g，独活12g，寄生12g，夜交藤12g，酸枣仁12g，合欢皮12g。7剂。


〈二诊〉患者关节仍有疼痛但较前好转，关节活动略有改善，夜寐可，二便调。体检如前。舌淡苔白，脉弦滑。处方：

草乌5g，白术10g，露蜂房10g，独活6g，寄生12g，川乌5g，白芍10g，煅龙骨30g，泽兰12g，泽泻12g，牛蒡子12g，僵蚕12g，白蒺藜12g，制南星6g，煅牡蛎30g，威灵仙12g，淫羊藿12g伸筋草12g，泽漆12g，车前子12g，络石藤12g，豨莶草12g，炒谷芽12g，炒麦芽12g。14剂。
【治疗效果】患者关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善。
【按语】膝关节骨性关节炎为中老年人常见病、多发病。本病属中医痹病的范畴，病机是经络气血闭阻，石氏认为本病属“本痿标痹、痹痿并存、先痹后痿”。治疗上多从痰湿论治本病，强调早期“急则治标，缓则治本”，后期则标本兼治。认为该病在急性发作期多属痰湿入络范畴，痰随气行，循经入络，在经络则肿，在四肢则痹。治疗常用牛蒡子汤。牛蒡子汤为石氏伤科经验方，该方能祛风化痰通络。方中牛蒡子、僵蚕这一药对化痰湿、通经络，两者合用，宣滞破结，善搜经络顽痰诸瘀，为主药；南星、白蒺藜辛温燥湿化痰；泽兰泻、车前子利水消肿，独活、威灵仙、络石藤、徐长卿祛风止痛，合欢皮、夜交藤、枣仁宁心助眠。全方重在开破痰瘀，导其结滞，宣达气血，通利关节，从而痰瘀得消，气血平和，经络通畅，故取得较好的临床效果。二诊时加大止痛作用，故用川草乌、露蜂房、豨莶草、伸筋草从而缓解患者关节疼痛不能活动的主要症状。
（石关桐医案，汪斌整理）