怔忡、痛、虚、阳气虚脱、喉

【医家】张路玉
【出处】古今医案平议
【关键词】怔忡、痛、虚、阳气虚脱、喉痛、倦怠、喑、惊悸不宁、阴虚阳亢、滑脱、失精、失血、畏寒、痰粘、虚火、虚损、阴虚、失音、郁、
【内容】
太史张弘蘧，精气下脱，虚火上逆，怔忡失血证，诊其右关独弦，左尺微数，余皆细微搏指，明系阴火内伏之象。诊后详述去冬劳心太过，精气滑脱，加以休惕恐惧，怔忡惊悸不宁。都门之医，峻用人参、桂、附，至岁底稍可，交春复剧如前，遂乞假归吴。吴门诸医，亦用参附导火归原，固精气之药略无一验，转觉委顿，稍稍用心，则心系牵引掣痛，痛连脊骨对心处，或时痛引膺胸，或时巅顶如掀，或时臂股手足指甲皆隐隐作痛，怔忡之状如碓杵，如牵绳，如簸物，如绷绢，如以竹击空，控引头中，如失脑髓之状。梦中尝自作文，觉时成篇可记，达旦倦怠睡去，便欲失精，精去则神魂如飞越之状，观其气色鲜泽，言谈迭迭，总属真元下脱，虚阳上扰之候。细推脉证，始先虽属阳气虚脱，过饵辛温峻补，致阳暴亢而反耗真阴，当此急宜转关，以救垂绝之阴，庶可挽回前过。为疏二方，煎用保元合四君，丸用六味合生脉，服及二月，诸证稍平，但倦怠力微。因自检方书，得补中益气汤为夏月当用之剂，于中加入桂、附二味，一啜即喉痛、声喑。复邀诊候，见其面颜精采，而声音忽喑，莫解其故，询之乃尊，知为升、柴、桂、附升动虚阳所致，即以前方倍生脉服之，半月后声音渐复，日渐向安，但起居调摄殊费周折，衣被过暖，便咽喉痰粘，稍凉则背微畏寒，或啜热饮，则周身大汗，怔忡走精，此皆宿昔过用桂附，余热内伏，而寻出路也。适有石门董载臣，谓其伏火未清，非连不能解散，时值嘉平，不敢轻用苦寒，仲春载臣复至，坐视进药，服数剂，形神爽朗。是后坚心服之，至初夏反觉精神散乱，气不收摄，乃复就正于予，予谓桂、附阳药，火毒之性，力能上升，得参以濡之，故可久伏下焦，与龙潜水底不异。若究其源，惟滋肾丸一方为正治，但既经芩、连折之于上，岂堪复受知、柏侵伐于下，况自春徂夏，不离苦寒，苦先入心，心从火化，何敢兼用肉桂引动虚阳，发其潜伏之性哉？端本澄源，仍不出六味合生脉，经岁常服，不特壮水制阳，兼得金水相生之妙用，何惮桂、附之余毒不化耶？
魏玉横曰：凡阴虚病，初服桂附有小效，久服则阴竭而脱，余目击多人矣。此证本是三阴虚损，误以参附温补，遂至变证蜂起。石顽谓初属阳气虚脱，只此一语，便于此道未彻，其定方时，只宜二地、二冬、沙参、杞子，少加川连、蒌仁，养阴兼解郁为治，俟元气大复，然后议补，乃为合法，六味、生脉，留为后劲。若保元、四君，则仍鲁卫之政耳。其后自服益气，一啜即喉痛失音，凡用补中益气者皆当著眼。若董氏纯用苦寒，亦大庸手。
俞东扶曰：此案甚平庸，然辨证明晰，亦可为后学津梁。
王孟英曰：论桂附余毒，真阅历之言。三十年来，余见不知若干人矣，奈世人不悔悟何？（《古今医案平议》）
按：综观此案，当属过服温补，致阴虚阳亢，救之之法，惟有滋阴最善，用六味合生脉金水相生，洵为得宜。