高热、喘、四肢欠温、湿啰音

【医家】刘韵远
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】高热、喘、四肢欠温、湿啰音、咳喘、痰鸣、嗜睡、肺炎喘嗽、真热假寒、肺胃热盛、咳嗽痰多、肺失清肃、热盛伤阴、小儿肺炎、鼻塞流涕、余邪未尽、恶寒无汗、面色红、苔薄白、温热病、发热、发烧、肺热、恶寒、病后、风温、汗出、鼻塞、气逆、自愈、气郁、蜷卧、温毒、无汗、尿黄、痰、郁、
【内容】
刘某，男，3岁。
初诊：1987年3月13日。
主诉及病史：患儿于两周前开始发烧，体温最高达40.5℃，持续不退，伴有咳嗽痰多，轻度喘憋，鼻塞流涕，食纳欠佳，尿黄，大便两三日一行。病后曾服中药、退热剂及抗生素等药物治疗，病情无好转，至今仍高热不退，咳喘渐重而来院诊治。
诊查：神志尚清，精神委靡，嗜睡状态，面色红赤，恶寒无汗，四肢欠温，喜蜷卧，鼻塞微喘，口周发青，呼吸稍促；两肺均可闻及细小湿啰音及少量痰鸣音，以右下肺为甚；胸透：两肺纹理粗重，右下肺有片影。
辨证：证属温毒闭肺，肺失清肃，热盛伤阴，复感外邪。
治法：治以宣肺开闭，升降气机，清热解毒，佐以透邪。
处方：
（1）先用：薄荷3g、苏子3g，泡水待5分钟后即服，以助发汗之功。（2）鲜芦茅根各30g杏仁9g生石膏30g知母9g银花9g连翘9g黄芩15g薄荷6g（后下）（3）紫雪散1. 5g，分3次冲服。
二诊：服上方药1剂之后，体温略降，夜间微汗出，精神稍好转，余症同前。继以清热透解，宣肺开闭，前方加减：鲜芦茅根各30g生石膏30g知母9g黄芩15g玄参15g葛根6g升麻6g熟军6g
三诊：服上方药2剂后，体温降至正常，精神明显好转，嗜睡减轻，咳喘均减，大便通畅；肺部听诊两肺呼吸音粗，仍闻散在湿啰音及痰鸣音。舌质微红，苔薄白，脉静。证属余邪未尽。继以清余热、清肺热，养阴化痰，兼调理善后。
处方：桑皮15g地骨皮15g玄参15g生地黄10g沙参15g天竺黄6g枇杷叶10g连翘10g服上方药3剂后，体温正常，精神食纳好，呼吸平稳，偶有轻咳，无喘憋，二便正常，肺部听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，复查胸透肺部片影基本吸收。前方药继服3剂，以巩固疗效，痊愈出院。
按语：小儿肺炎，中医学称为“肺炎喘嗽”，属于温热病中“风温”范畴。其病机为肺被邪束，郁闭不宣，肃降失权。因此，治疗当以调理气机为主，运用“有肺闭气郁者宣发之，有气逆上呛者肃降之”的治疗原则。本例患儿病情较重，以持续高热为主，传变迅速，三阳并病，实为表里同病之发热；由于肺被邪束于表，又有热深伏于里，卫阳不得外越，故出现热深厥深之高热、无汗、恶寒、四肢欠温等真热假寒现象。因此，治疗应抓住肺胃热盛这一主要矛盾，治疗时除运用辛凉芳开透邪之法外，还要辅以通降、泻热救阴之法，使邪有出路，即所谓“里气通则表气和，外疏通则内畅遂”之理，使大肠通而肺气降，气机自调，宣降得宜而病自愈，实乃宣发与肃降调理气机之法。本例采用麻杏石甘汤、银翘散合剂，更用白虎汤合剂，是考虑到该患儿病情较重，疗程较长，须注意到邪正关系的比例，既要攻邪去病，又要扶正顾阴，因此加用鲜芦茅根以辛凉透表而生津，同时应用薄荷、葛根、升麻宣发解表，并配以紫雪、熟军清热通下、芳香开窍醒神，而达到表里双解的满意疗效。