湿、疽、糖尿病、脉滑、气阴

【医家】奚九一
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】湿、疽、糖尿病、脉滑、气阴两虚、舌淡红、肿胀、苔薄、气阴不足、舌红苔薄、足肿胀、苔薄腻、心脏病、高血压、便秘、纳可、肿痛、发热、发绀、窦道、低热、纳少、
【内容】
张某，男，66岁。初诊2008年5月5日。
主诉：左足第4趾红热肿痛已10日。


患者左足第4趾因修剪趾甲致甲缘受损，继之甲沟外侧出现红肿，向左足前跖蔓延。有糖尿病史10年，血糖控制尚可，否认高血压、心脏病病史等。低热，纳少，便秘2～3日一行。


现症：左足第4趾发绀肿胀延及足背，红肿、灼热明显，趾根部溃破，肌腱外露，脓性分泌物秽臭，足皮温升高，足背动脉（+），胫后动脉（+），抬高苍白试验（-）。舌红苔薄腻，脉滑。
中医诊断：筋疽。


西医诊断：糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死症。


辨证：气阴两虚，经筋失养，湿毒外侵，筋腐为疽。
治法及方药：清热解毒祛湿，清筋除腐。
苦参30g 茵陈30g 山栀15g 黄连10g 黄柏10g 泽兰15g 黄芩10g 生石膏30g 板蓝根30g 滑石15g 生大黄5g 甘草5g 7剂

0.9%氯化钠溶液250ml+清开灵30ml，静滴，每日1次。清创：切开左足第4趾根部溃破处，修除暴露腐坏肌腱及坏死组织。0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药，每日1次。祛胬膏1盒，外敷创面换药，每日1次。

二诊（2008年5月12日）左足肿胀消退，创面无秽臭。无发热，纳可，二便调和。查体：左足第4趾趾根部创面肉芽淡红，血性分泌物无秽臭，足皮温正常，抬高苍白试验（-）。舌淡红苔薄腻，脉滑。辨为湿毒渐去，气阴不足。治拟祛湿解毒，佐益气生肌。

苦参30g 茵陈30g 黄柏10g 泽兰15g 制大黄10g 炙黄芪15g 人参3g 生薏苡仁15g 甘草5g 14剂
0.9%氯化钠溶液250ml+清开灵30ml，静滴，每日1次。0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药，每日1次。生肌玉红膏1盒，外敷创面换药，每日1次。

三诊（2008年5月26日）左足创面缩小。查体：左足第4趾趾根部创面较前缩小，肉芽鲜红，上皮生长，少量分泌物无秽臭，足皮温正常，抬高苍白试验（-）。舌淡红苔薄，脉滑。辨为气阴两虚。治拟益气养阴，和血生肌。


炙黄芪15g 白参3g 西洋参3g 生薏苡仁15g 玄参15g 麦门冬15g 生地15g 石斛15g 玉米须30g 益母草30g 甘草5g 21剂
0.5%甲硝唑液100ml，湿敷创面，换药，每日1次。生肌玉红膏2盒，外敷创面换药，每日1次。
四诊（2008年6月16日）左足创面愈合。查体：左足创面愈合，干痂形成，无分泌物，足无肿胀，皮温正常。舌淡红苔薄，脉滑。辨为气阴两虚。治拟益气养阴，扶正善后。


炙黄芪10g 白参3g 西洋参3g 石斛10g 21剂

煎汤代茶。另复方酮康唑软膏3支，外涂双足，每日1次。


【按语】糖尿病足筋疽，急性期“清法”治疗是保肢的关键。“清法”包括了清热解毒化湿的内治法和清创祛腐的局部外治法。《医学源流》曰：“外科之法，最重外治。”及时地施行手术清创是有效治疗糖尿病足筋疽的关键。奚氏主张，糖尿病足筋疽应尽早清创，一般沿肌腱走向取纵行切口，清除变性坏死的肌腱筋膜组织，切开潜行的空腔或窦道保持引流通畅为要。清创不仅能起到祛腐生新的作用，同时有利于血糖和感染的有效控制。