脉细弦、苔薄白、痰、肝炎、

【医家】张云鹏
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】脉细弦、苔薄白、痰、肝炎、脂肪肝、矢气、口苦、瘀、高脂血症、肾结石、胸闷、气急、肝功能异常、高血压病、肝郁气滞、热毒内蕴、痰瘀互结、阴虚阳亢、腹胀痛、结石、腹胀、胀痛、肝痞、伤肝、炎症、肾虚、口臭、嗜食、腹泻、聚、郁、湿、痛、
【内容】
钱某，男，61岁。初诊2007年8月30日。


主诉：反复肝区不适1年。
患者检查发现脂肪肝，肝功能异常。2007年3月19日检查：丙氨酸氨基转移酶102U/L，尿素氮7mmol/L，葡萄糖6.81mmol/L，总胆固醇6.24mmol/L。B超：肝脂肪浸润，左肾下盏结石。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。
现症：肝区不适，矢气多，劳则气急，夜寐时感气闷。
中医诊断：肝痞。
西医诊断：脂肪性肝炎，高脂血症。

辨证：痰瘀互阻，热毒内蕴，肝络不和。
治法及方药：化痰活血，清热解毒，疏肝和络。


钩藤30g 葛根30g 泽泻10g 决明子30g 夏枯草30g 天麻10g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 川牛膝10g 金钱草30g 炙鸡内金30g 木香6g 八月札15g 连翘30g 龙胆草6g 14剂
二诊（2007年9月13日）药后腹泻，近日好转，腹胀改善，两腿发胀，夜寐好转。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。
原方加黄芩10g、伸筋草15g。14剂。
三诊（2007年10月11日）药后眼屎多，口苦，大便次数多，登高气急，夜寐一般。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。


9月13日原方加黄芩15g、伸筋草15g、丹参10g。14剂。
四诊（2007年11月15日）药后精神及夜寐尚可。2007年11月2日复查：总胆红素21μmol/L，结合胆红素18μmol/L，葡萄糖7.1mmol/L，总胆固醇6.08mmol/L，三酰甘油2.22mmol/L，谷氨酰转移酶69U/L。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。
8月30日原方龙胆草改为20g，加黄芩20g、丹参10g、紫花地丁30g、败酱草30g。14剂。
五诊（2007年12月20日）药后精神及夜寐尚可，腹不胀。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。
钩藤40g 葛根30g 泽泻10g 决明子30g 夏枯草30g 天麻10g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 川牛膝10g 金钱草30g 炙鸡内金30g 八月札20g 连翘30g 龙胆草10g 丹参10g 紫花地丁30g 败酱草30g 佛手15g 黄芩30g 莪术15g 14剂


六诊（2008年3月20日）药后大便偏干，矢气多，腹胀痛，口苦，精神及夜寐尚可。2008年3月10日复查：葡萄糖6.8mmol/L，总胆固醇6.04mmol/L，三酰甘油2.13mmol/L，谷氨酰转移酶52U/L，球蛋白35g/L。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。


钩藤40g 葛根30g 泽泻10g 决明子30g 夏枯草30g 天麻10g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 川牛膝10g 金钱草30g 鸡内金30g 八月札30g 连翘30g 龙胆草10g 丹参10g 鸡血藤10g 紫花地丁30g 败酱草30g 佛手15g 黄芩30g 玄参30g 莱菔子30g 芦荟2g 瓜蒌仁30g 14剂


七诊（2008年4月10日）药后大便日三行，不成形，口苦好转，精神及夜寐尚可。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。
3月20日原方改芦荟1g。14剂。
八诊（2008年6月12日）药后大便日行2～3次，胸闷。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。2008年5月27日检查肝功能指标正常，葡萄糖642mmol/L，总胆固醇、三酰甘油均正常。B超提示：脂肪肝，左肾结石。心电图提示：Ⅰ°房室传导阻滞，电轴轻度右偏。


4月10日方八月札改为20g，莱菔子改为40g，加枸杞子10g、忍冬藤20g。14剂。


九诊（2008年7月24日）晨起口臭，矢气多臭，指甲脆，变形，脂肪瘤胀痛，左小腿外侧酸痛。大便日行1次，胸闷。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。


钩藤40g 葛根30g 泽泻10g 决明子30g 夏枯草30g 天麻10g 垂盆草30g 六月雪30g 川牛膝10g 金钱草30g 炙鸡内金30g 连翘30g 龙胆草10g 丹参10g 紫花地丁30g 佛手15g 黄芩30g 瓜蒌仁30g 芦荟1g 枸杞子15g 忍冬藤30g 14剂

上方加减调治，2008年9月19日复查，肝功能、空腹血糖、胆固醇、三酰甘油、尿素氮指标均在正常范围。
【按语】本案系脂肪性肝炎，患者嗜食膏粱厚味，导致脏腑功能失常，肝郁气滞，脾不健运，肾虚生痰，终致代谢障碍，气血失和，痰瘀互结，损伤肝络，形成脂肪性肝炎。且患者素有高血压病、高脂血症、肾结石，素体阴虚阳亢，夹有痰湿。治疗重在清热解毒，痰瘀并治，滋阴平肝。方用降脂理肝汤加减。方中以钩藤、葛根、夏枯草、天麻、川牛膝滋阴平肝潜阳息风，用泽泻、决明子、平地木化痰降脂，另用金钱草、炙鸡内金、木香、八月札疏肝利胆、消石散结，予连翘、龙胆草、垂盆草、六月雪解毒清肝。脂肪肝炎症反应期，方中急用垂盆草、六月雪、龙胆草、连翘清热解毒以降酶，其中连翘具“升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚”，故有通络之效。随诊期间，尚加入枸杞子、鹿衔草加强补肾滋阴之功。现代药理学证明：降脂理肝汤这一基本方中，决明子有降血脂保肝作用；连翘、黄芩具有降血脂、保肝、抑制多种细菌病毒作用；郁金有促进肝细胞损伤修复、保护肝细胞的作用；丹参对急性肝损伤有保护作用。总之，治疗采用清热解毒，化痰活血，滋阴潜阳，平肝息风等多向调节的方法，达到改善肝脏脂肪代谢，恢复肝功能的目的。实践证明，治疗脂肪性肝炎从毒论治，重在清热解毒，痰瘀并治十分有效，经治后，肝功能恢复正常，稳定持久。