右胁胀痛、舌质偏红、郁、湿

【医家】陈建杰
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】右胁胀痛、舌质偏红、郁、湿、脾虚湿热、肝气郁结、苔薄白腻、脉弦滑、劳累、胁痛、肝炎、时作时止、肝区叩痛、肝郁脾虚、苔薄腻、烦劳、脉弦、湿热、梦多、神清、肝病、腹胀、腹痛、痛、
【内容】
楼某，男，35岁，医师。2007年3月22日因“右胁胀痛2周余”初诊。


患者既往有慢性乙型肝炎病史10余年，曾定期监测肝功能等各项常规指标，基本无明显异常。2年多前，病情出现活动，查肝功能、HBV-DNA均显著升高（具体数值不详），外院遂予其拉米夫定口服抗病毒，维持治疗近2年，患者肝功能持续正常，多次复查病毒均在103 copies/ml以下，故于3个月前停药。停药后继以水飞蓟素等药物保肝。2周前患者因工作烦劳，出现右胁胀痛，口服原有成药效果不显就诊。
体检：神情气平。巩膜无黄染。无肝掌、蜘蛛痣。腹部平软，肝脾胁下未及，肝区叩痛阳性，双下肢无肿。外院查肝功能无异常，HBV-M：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，HBV-DNA＜1×103copies/ml。
刻诊：右胁胀痛，时作时止，每遇劳累后尤甚，胃纳尚可，无腹胀、腹痛，二便自调，夜寐欠佳，易醒梦多。苔薄白腻，舌质偏红，脉弦滑。
【诊断】中医：胁痛（肝气郁结，脾虚湿热内滞）；西医：慢性乙型病毒性肝炎。

【治则与处方】疏肝健脾，清热化湿。处方：
柴胡12g，枳壳9g，制香附12g，怀山药12g，炒白术9g，苍术9g，黄连3g，连翘9g，珍珠母（先煎）30g，灵磁石（先煎）30g，夜交藤30g，五味子12g。14剂。

〈二诊〉患者右胁胀痛已缓，但未完全消失，夜寐稍合，饮食、二便如常。体检：神清，精神可。全腹平软，肝脾胁下未及，肝区轻叩痛。苔薄腻，舌质偏红，脉弦。肝郁脾虚、湿热余邪未清，仍治以疏肝调气，健脾清化。

原方稍事更张，加茵陈9g。14剂。


【治疗效果】药后患者右胁胀痛明显改善，睡眠质量提高。继以原方加减治之，巩固善后。
【按语】本例患者有多年肝病史，此次因劳累后发作右胁胀痛，时发时止；并伴有夜寐不和；苔薄白腻，舌质偏红，脉弦滑。辨证考虑为肝气郁结兼脾虚湿热余邪内滞。治疗当以疏肝理气，健脾化湿为主佐以清热、潜镇、安神。方取柴胡疏肝散意加减。以柴胡、枳壳、制香附疏肝解郁，调畅气机，怀山药、炒白术、苍术健脾化湿，且山药还有一定补益作用。酌加黄连、连翘清热，其中“连翘善理肝气，既能疏肝气之郁，又能平肝气之盛”（张锡纯《医学衷中参西录》），故于“郁”、“热”两端相得益彰，再配珍珠母、灵磁石平肝、镇肝，夜交藤养血安神，五味子敛肝安神，以治兼症。二诊时患者症情已有改善，但舌质仍偏红，守方再加小量茵陈，仅9g矣，此不在退黄，而在疏肝透热，张锡纯镇肝熄风汤之用茵陈妙意即在此。以此方加减迭进，患者胁痛逐渐消失，夜寐安和，症情由此步入坦途。
（陈建杰医案，张晓东整理）