寒热、痢、谵语、腹痛、脉洪

【医家】孙一奎
【出处】古今医案按
【关键词】寒热、痢、谵语、腹痛、脉洪大、恶心、虚寒、下痢、疟、燥、淋、汗出、汗多、口渴、面红、痰咳、足热、痰涎、亡阳、郁热、燥热、中气、气虚、喘、吐、积、虚、
【内容】
南浔董宗伯，门下有马厨者，七月初旬病，病二十余日，愈剧。其证大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井。痢兼红白，日夜八十余行，腹痛恶心，神气倦甚。时孙东宿在宗伯家，问向来医者言脉何如？有客曰脉不吉，下痢脉洪大者死，细微者生。今洪大，逆也。东宿曰：痢固忌洪大，寒热亦非细微所宜，其中必有故。试往视之，见面色微红，汗淋淋下，因究病所由起。渠谓地客众，厨门燥热，食瓜果菱藕过多，晚又过饮御内，而寝于楼檐之下，次日即寒热腹痛，因而下痢。病情虽述，治法难谐，因沉思之。告宗伯曰：偶有一得，乃背水阵也。人参、白术、石膏、滑石各五钱，知母、炮姜各三钱，大附子、炙甘草各二钱，作一大剂煎之，服后倘得一睡，则阴阳始和，和则汗可敛，而寒热呕恶可止也。至夜，痢减其半，汗吐全无，脉亦敛矣。再用参、术、白芍、石膏、滑石各三钱，炮姜、肉桂、知母各二钱，炙甘草、附子各一钱，服后疟止，痢又减半，饮食渐进，神气渐转。改用酒炒白芍五钱，去石膏、附子。余药各减一钱，三剂全愈。客问曰：公寒热均投，此为何证？而剂何名耶？东宿曰：此滑公所谓混沌汤也。经云：夏伤于暑，秋必疟痢。白虎汤、益元散，皆解暑之剂。瓜果寒凉，伤其中气，酒后御色，损其下元，故合附子理中汤温中补下。若以寒热均用为疑，则仲景附子泻心汤、大黄、芩、连与附子并用，此何说哉？盖假对假，真对真也。
【俞震按】 古方中寒热并用者诚多，如仲景五泻心汤、黄连汤、乌梅圆、麻黄升麻汤，为后贤连理汤、左金丸诸方之祖。夷考其义，泻心汤用芩、连之苦以泻痞热，姜、夏之辛以散结气，即寒因热用也。黄连汤则以桂枝代柴胡，黄连代黄芩，干姜代生姜，喻西昌所谓换小柴之和表里者，为通上下法也。乌梅圆则以厥阴一经，本阴标热，故用姜、附之辛热，佐连、柏之苦寒，何韵伯引经文所谓伏其所主而先其所因也。麻黄升麻汤以知母、石膏，合麻、桂、干姜，犹是越婢汤成例，其参人归、芍、苓、术、冬、玉竹，则因邪陷厥阴，寒郁热伏，又为下药重亡津液，故以辛温升散其邪，必兼凉润以制药之燥。仲景诸方，精义入神。岂如混沌汤清暑回阳一网兜乎？乃引附子泻心汤为证。不知大黄、芩、连，以麻沸汤浸，而附子别煮取汁，是重剂固阳为君，略寓泄热之意为佐，法律固森然也。节庵祖之。制回阳返本汤，以腊茶、黄连、地浆，作人参四逆之向导，方为妥贴。奈何以参、术、桂、附、炮姜，与知母、石母、滑石，杂然并进。譬之演剧者，合三班为一班，将琵琶、千金、杀狗记一齐登场混演，有是理乎。再考仲景证象阳旦条，厥逆咽中干两胫拘急而谵语，亦是寒热并现。乃是与桂枝加附子汤，增桂令汗出。虽阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，俟阳回足热，用与芍药甘草汤以伸其脚，然后用承气汤以止其谵语，先后缓急之间，不为病所惑，而次第合节，方称仙手。若使孙公当此，应将四方合而煎饮之，不反笑仲景之跋涉耶。然余之录之者，其书载其效如神，则亦姑存其说而已。
孙公原案又云：实者邪气实也，故以白虎汤、益元散应之。虚者正气虚也，故以理中汤应之。今考此方分两，纯是少阴经阴盛格阳治法。若果有暑邪，岂五钱之石膏、滑石，能与大剂参、术、姜、附并取其效哉。案载脉洪大，不载有力无力，亦不载口渴与否，舌胎及小便?若何，何以放胆用温补。若痢兼红白，腹痛恶心，面红汗多，寒热大作诸证，确系暑邪为病，温补殊属反背。若果能取效，则的系虚寒。其细微之知母、石膏，正如白通加人尿猪胆汁汤耳，不得牵扯暑邪二字以混之也。然病经二十余日，虚寒证早已亡阳矣，能待孙公用药耶。
又考虞天民治妇人疫病，以三方合为一方，曰三合汤。不过于血药中加寒下药，却是一路。与混沌汤风马牛不相及也。混沌汤之名，出于白云集。乃滑伯仁治陈伯英肺气焦满，而告之曰：病由多欲善饮，且殚营虑，中积痰涎，外受风邪，发即喘喝痰咳，不能自安。为制清肺泄满降火润燥苦辛之剂，服之既安。众诘出何方书，名何汤散。伯仁应之曰：是混沌汤。然观其制方之义，实非混沌，不似孙公之真混沌也。（《古今医案按》）