心衰、气急、胸闷、心悸、苔

【医家】蒋梅先
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】心衰、气急、胸闷、心悸、苔薄白、舌淡红、湿啰音、劳累、痰嗽、腹软、气虚、喘、瘀、脉细略数、咳嗽痰血、肾精亏损、心力衰竭、心肾阳虚、心阳不振、泡沫痰、放射痛、脉细弱、心阳虚、心气虚、血瘀、喘急、瘀血、阳虚、久病、咳嗽、纳呆、口干、神疲、神清、气促、胸痛、压痛、虚、吐、
【内容】
张某，女，52岁，退休。2011年2月17日因“反复活动后气急7年余，加重1周”就诊。
患者2004年起渐出现活动后气急，运动耐量明显下降，偶感胸闷、心悸伴肢肿，无咳嗽痰血，无胸痛及放射痛，夜间可平卧。曾于住院治疗，结合心超等检查考虑“扩张性心肌病”，后门诊随访，患者可从事简单家务活动。因春节劳累，近1周疲乏、活动气急加重，夜须高枕而卧，甚则端坐、咳嗽、咯吐白色泡沫痰，并有胸闷、心悸、肢肿，纳呆，寐艰，二便尚调。


体检：神清，气略促，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两下肺闻及细湿啰音，心率96次/分钟，律齐，未及心脏杂音，腹软，无压痛，肋下触及肝脏，肝-颈静脉返流征（±），双下肢略肿。舌淡红偏暗，苔薄白，脉细略数。益气温阳，蠲饮平喘。

【诊断】中医：喘证；西医：扩张性心肌病慢性心力衰竭（NYHAIII-IV级）。
【治则与处方】心阳不振，饮凌心肺。处方：

黄芪30g，党参10g，熟附片（先煎）12g，白术10g，茯苓15g，炙甘草3g，葶苈子（包煎）10g，车前子（包煎）30g，桂枝6g，补骨脂12g，丹参15g，炒知母6g，降香3g，白蔻仁（后下）3g枇杷叶（包煎）10g，杏仁10g，六神曲15g，枳壳10g，白芍10g，炒黄柏6g，酸枣仁10g。7剂。

〈二诊〉患者肢肿尽退，痰嗽渐平，纳食转馨，夜寐进步；然动辄气促减而未已，仍觉神疲，口干，体检：神情，气尚平，两肺呼吸音粗，两下肺偶及细湿啰音，心率84次/分钟，律齐，腹软，肝-颈静脉返流征（±），双下肢不肿。舌淡红偏暗，苔薄白，脉细弱。饮邪渐尽，气阳未复。继以温阳蠲饮，填精化气。处方：
熟附片（先煎）10g，茯苓15g，黄芪30g，白术10g，葶苈子（包煎）10g，车前子（包煎）15g，麦冬10g，桂枝10g，枇杷叶（包煎）10g，补骨脂12g，黄精12g，杏仁10g，山茱萸6g，丹参15g，降香3g，白蔻仁（后下）3g，枳壳10g，神曲15g，白芍10g。14剂。
【治疗效果】患者运动耐量增加，活动气急减轻。
【按语】慢性心衰病位在心，在心衰的发病中，心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段；而饮、瘀内停则是病程中的必然病理产物。气虚、阳衰、瘀血与停饮四者密不可分：瘀从气虚来，水由阳虚生；血瘀气益虚，饮停阳更损，这在心衰的病机发展过程中形成了恶性循环。本患宿疾7年，初诊见喘急萎靡、痰嗽肿满、胸闷心悸且纳食不馨，皆因劳累耗伤心气，损及心肾之阳，而主水无能，饮邪即盛，上凌心肺，内渍胃肠，外溢肌肤。故治以益气温阳、利水蠲饮为主。二诊时饮邪渐消，心阳得振，诸用见复，饮食转馨。虑心衰病多属“久病归肾”，皆有肾精亏损，据精气互生理论，故在急性加重得以缓解后，脾胃运化渐复之时，考虑增加填精化气之品，助心气心阳恢复。但仍需考虑慢性心衰患者因长期存在静脉淤血，应斟酌用药，固护脾胃，在填精补益同时又酌加健脾助运之味。
（蒋梅先医案，韩栋整理）