泄泻、齿衄、内热、面色灰、

【医家】恽铁樵
【出处】恽铁樵医案
【关键词】泄泻、齿衄、内热、面色灰、不能食、伤寒、耳聋、后重、气虚、虚热、血块、痢、正气衰弱、神昏、舌面、失血、水中、气急、温病、无苔、脉洪、久病、谵语、舌边、
【内容】
忻右 九月五日
病经十一日，见种种未传证候，舌无血色，齿衄，耳聋。泄泻清水，脉洪，气急，不能食，尚能寐。泄泻一日夜十余次，粪水中夹有鲜血块，并见咳，却不爽。此病危险已至峰极。以时令衡之，其初起当是秋温，齿衄、耳聋则入厥、少，法当神昏、谵语、动风诸恶候并见。今不尔，而泄泻，是为下脱。神虽清，危险则同于动风。因清热过当，与漏底伤寒同一病理，且伤寒可温，温病不可温，尤为难治。
乌犀尖0.9克，归身9克，芡实12克，细生地9克，炒扁衣9克，炙草1.8克，象、川贝各9克，橘红4.5克，款冬3克，佛手3克，茅花或鲜藕代茶。


【按】本案患者泄泻夹有鲜血块，并见齿衄，应属热邪深入营血，营血炽热之征象，故以犀角地黄以凉血止血。
二诊 九月六日
色脉均较平正，泄泻差减，血亦止，希望较多。然前此病太深，今转机太捷，体工变化太速，必仍有低昂。惟脉不乱，气不急，则可以测知，纵热度再高，病亦较前为减。


归身9克，象、川贝各9克，炙草1.8克，橘络4.5克，细生地9克，杏仁9克，麦冬9克，丹皮2.4克，乌犀尖0.6克，真陈阿胶3克。
【按】案中所言“转机太捷，体工变化太速，必仍有低昂”，暗示疾病转机太过迅速，往往会出现反复。其原因在于药物治疗，是助机体以增加抗邪之力而祛病。若机转太速，则并非药物之作用效果，可能预示正气更伤之征象，正邪处于低水平交争，而呈现出相对缓和的病理状态。此时当须细辨，不可掉以轻心。然而恽氏诊其“脉不乱，气不急”，故知药物已发挥作用，属病情较前已减轻之征兆。恽氏对于“转机太捷、体工变化太速，必仍有低昂”之论述，对于临床审视治疗之效果、判断疾病之预后具有重要的指导意义，是其临证之经验之谈，读者当仔细体味。
三诊 九月七日


血已止，泄泻不止，表热已退，内热甚炽。此内热是虚热，乃血中酸素自燃，从内发不从外烁。泄泻颇为可虑，脉则较好，危险视前此已减少许多。


人参须3克，芡实9克，炙桑皮3克，大生地9克，炒扁衣9克，川贝9克，炒槐米4.5克，荷蒂3个，元参2.4克，鲜藕汁半盅，炙草1.8克，归身3克。
【按】因机转太速，此处虽表热已退，血已止，但泄泻不止，因此不能说明疾病有转愈转佳之趋势，更当慎重处治。此时内热为虚热，是正气衰弱的表现，案中指出，“泄泻颇为可虑”是恐病情出现气虚下脱之变。
四诊 九月八日

脉霍霍然大，责责然不任按，此属芤脉，是失血过多之脉象。舌面黑苔紧砌，舌边光，有苔无苔处界限分明，此是热陷之证。据述前数日面上有红点，今仅脚上有之，足即陷里之故。今早数便，而最后所便仅涓滴，是欲下脱而不得遽脱，致成后重症象。如此重症，再转而成痢，何能希冀幸免。面色甚劣，加之不能食，不得寐，委实非常难治。拟勉维持正气，托之向外。若痢止后重除，面部再见红点，方是吉证。


乌犀尖1.5克，当归9克，炙草1.8克，白头翁（酒洗）9克，川芎1.2克，人参须3克，枣仁9克，大生地12克，木香3克。
五诊 九月九日
面色灰败且肿，所下黑粪是纯血。今日能寐，能略进食，脉亦较好。虽较好，仍无补于事，元气大伤，不能支持，为难实甚。
人参须9克，荷蒂三个，归身9克，炒槐米12克，陈阿胶9克，大生地12克，炙草1.8克，炒扁衣9克，橘络4.5克，炒枣仁9克。

【按】经过治疗，出现能寐，能食，然面色灰败且肿，故知均非佳兆。值此病情之中，患者“能寐”可能预示正气将衰败，为阳气大衰，精神失养之表现；“能食”则暗含除中之病变。因此，本案患者元气大伤，难于治疗。结合前述治疗过程，提示医家对于久病经过治疗，其病情迅速转轻者，不可以好事喜功，应当细心辨析是源于药物功效，还是正气虚不能抗邪之征，而后再行处治。