湿、头痛、肝硬化腹水、腹水

【医家】王翘楚
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】湿、头痛、肝硬化腹水、腹水、郁、瘀、虚、肝硬化、腹胀、形体消瘦、头痛头晕、苔黄腻、热利、腹痛、纳呆、臌胀、痛、不思饮食、大便秘结、肝脾两虚、肝胆湿热、瘀热互结、静脉曲张、大便时溏、腹胀痛、脾气虚、脉细微、气滞、瘀滞、唇干、瘀血、瘀热、乏力、腹大、腹满、眩晕、胁痛、头晕、尿少、肝病、气极、脾虚、肝郁、脾大、黄疸、口干、便秘、热毒、积、燥、聚、
【内容】
李某，男，79岁。初诊2004年5月27日。
主诉：腹胀、不思饮食、乏力、头痛头晕、口干、大便秘结半年余。

患者素有慢性肝病及血管性头痛发作史。曾在某医院理化检查，B超示肝硬化，门脉高压伴门脉栓子形成，脾大，腹水，脾静脉栓子形成。诊为“肝硬化腹水”。总胆红素53.4mmol/L，直接胆红素25.8mmol/L。

现症：头痛头晕，精神委靡，形体消瘦，言语轻微，面色赭黄，右胁疼痛。腹大如瓮，痛且胀。唇干，纳呆，大便数日不行，小便量少。苔黄腻，脉细微弦。
中医诊断：臌胀，头痛。
西医诊断：肝硬化腹水，血管性头痛。
辨证：肝郁瘀热互结，水湿壅阻，脾气虚惫。
治法及方药：疏肝健脾，益气活血，清热泄水。

黄芪30g 党参15g 钩藤18g 葛根30g 川芎15g 柴胡10g 龙骨30g 郁金15g天麻10g 焦栀子15g 姜竹茹15g 丹参30g 赤白芍（各）15g 生地10g ?虫10g冬瓜皮30g 蔓荆子15g 大腹皮15g 14剂
二诊（2004年6月10日）上方服后头痛、头晕缓解，腹胀痛减轻，能略进食，大便通，小便量增，色黄，苔黄腻减轻，水湿有驱动之机，唯瘀热仍盛。

于方中去蔓荆子加黄芩15g、猪茯苓各30g，加强清热利水渗湿之功，加生麦芽30g醒胃健脾。14剂。

三诊（2004年6月24日）饮食知味，精神渐转好，小便量增多色淡，大便时溏，腹痛腹胀减轻，再守原方加减。
上方加白扁豆30g、苍白术（各）15g，以健脾燥湿，助运化。连服2个月。
四诊（2004年8月19日）食量日增，自觉腹胁舒和，大便日行，小便基本正常，脉象转平缓。继以健脾益气、清热化湿之剂善后。
【按语】肝硬化腹水，在中医属“臌胀”范畴，是肝脾两虚加重发展的征象，从而形成“邪实正虚”的严重阶段。此案例是患者去年发现腹水、胁痛，渐而精神委靡，形体消瘦，腹痛腹满膨大，纳呆，便秘，尿少，以致正气亏虚。根据患者的症状和体征，王氏认为这主要是由于瘀血热毒郁结于肝，血行不畅，渐而瘀滞，日久戕伐元气，脾运受制，土虚不能运化水湿，水湿壅聚，潴留而见腹胀，夹瘀而现腹壁绷急。察其病症矛盾的主要方面是脾气极虚，真脏已伤之证。病至肝硬化，既有肝、脾、肾受损之象，又有气滞、瘀停、湿留之证，表现为本虚标实。因此，应以“疏肝健脾、益气活血、清热泄水”为治疗原则。方中黄芪、党参健脾益气；柴胡、龙骨、郁金、白芍、丹参等活血疏肝柔肝，佐冬瓜皮、大腹皮、猪茯苓利水，消退腹水；虫破血逐瘀；竹茹甘寒善清热，合焦栀子清利肝胆湿热退黄，天麻、钩藤、蔓荆子清热平肝止头痛、眩晕。“气居血中，血裹其外，气阻则结，血始不流。”故益气健脾，调畅气机，和肝血，疏郁散瘀，清热利水。正补邪去，生机渐复，元气渐回，腹消形充。

从西医学看，根据本例症状、体征，可诊断为肝硬化腹水。除代偿期的病征明显外，又见腹壁静脉曲张，即门静脉高压征象；同时肝功能又明显损害，病情实已进入失代偿期。治疗上目前尚无理想的方法。由于患者兼有黄疸、腹水和肝功能损害，经西医内科积极治疗后，疗效亦不明显。为此，另辟蹊径，从中医治疗反而有效，不仅改善了体征，对肝硬化的实质性病理也许有延缓其发展的可能，值得深入研究。