湿、痛、虚、脘腹、胃痛、气

【医家】丁光迪
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】湿、痛、虚、脘腹、胃痛、气滞、脾虚、矢气、外寒、脘痛、脉濡、中气、脾胃气弱、少气乏力、舌苔薄白、舌苔厚腻、食少便溏、卧床不起、湿浊中阻、大便溏、胃下垂、苔根腻、内伤、贫血、结实、脉细、内寒、气虚、目黑、唇淡、少神、肠鸣、食少、重坠、头晕、畏寒、胃病、胃炎、温燥、喜静、下气、阴冷、湿阻、
【内容】
王某，男，41岁。
初诊：1990年12月2日。
主诉及病史：胃痛多年，时发时止。近五六天来发作频繁，卧床不起。平时形寒怯冷，少气乏力，食少化迟，尤其不能吃粥，吃粥则泛清水。亦不能多食油腻，否则嗳腐作胀。大便溏结无常，以溏便时多，甚时并见肛门下坠。病发脘胀作痛，引及两胁，自感有气攻冲走窜，但又不得作嗳；气坠则欲大便，但大便又不爽。若得温运按摩，摩至肠鸣矢气，则快然如衰；如得小便畅利，亦感适意。不能多站，站久则脘腹重坠。痛甚气胀，又不能按，亦不能高声言语。恶动喜静，动则头晕目黑。病经多种检查，曾拟诊慢性肥厚性胃炎、轻度胃下垂、贫血等。这次复发，良由受寒引起，痛势较剧，诸药欠效，怀疑恶变，顾虑甚多。
诊查：病人气色晦黄虚浮，唇淡微肿，满面愁容，应对少神。舌苔厚腻微黄，质稍胖暗淡，两手脉濡。
辨证：湿浊中阻，升降失常，气机痞塞，阳不能展，不通则痛。从其体质而论，多年之病，是为内伤中虚；而从目前症状言，则湿浊有余，痛属邪实。故本案为虚实错见、本虚标实之候。
治法：遵《黄帝内经》之旨，急则治其标，先标后本，分步骤施治。姑以升阳泄浊斡旋气机。见痛止痛，诚非上策。从升阳除湿五苓出入，以观效机。
处方：柴胡7g升麻5g川芎7g藁本10g制苍白术各10g陈皮5g桂枝15g茯苓15g泽泻10g上肉桂5g（后下）炒白芍10g草蔻仁10g（杵后入）3剂
二诊：前方升阳生发引胃气，化气通阳泄湿浊，从上下内外分消，恢复中焦升降功能，药病相当，服后甚适。服至第二剂时，自感药入如有一股暖流，脘腹雷鸣，频频得嗳与矢气，小水畅行，一身轻松，脘痛随之几无。但尚感疲乏，欲得安寐。舌苔根腻已松，前半化薄微黄，脉转有力。方药见效，无大更张，邪有去路，略参顾本。原方去藁本，减草蔻仁为5g，加炒党参10g 5剂。
三诊：正喜胃痛迅能见效之时，讵料冷空气突然南下，连日阴雨，病情又起变化，此属天人相应。脘痛又起，痛无以前之甚，气胀亦轻，但脘腹阴冷，四肢微厥，泛溢清水，食又化迟，小溲亦少。形寒畏冷，懒不肯动。舌苔转为滑腻，脉见弦象。此属寒水为患，遏抑中阳，与湿胜气滞病情有间。再复入温中散水之品，兼御外寒。
处方：柴胡7g升麻5g藁本10g制苍白术各10g陈皮5g桂枝15g茯苓15g泽泻10g草蔻仁10g（杵后入）淡吴茱萸7g炒党参10g干姜10g生姜5片5剂
四诊：脘腹温和，胃痛又平，小溲见长，泛水亦止，这是阳和气化之佳象。舌苔转为薄白腻，脉濡尚少力。邪气日退，转为扶正，补中益气，培其根本。
处方：柴胡5g升麻5g白术10g陈皮5g桂枝10g茯苓10g干姜5g炒党参10g黄芪10g炙甘草3g川芎7g砂仁末4g（后下）生姜2片大枣5个5剂
五诊：小试甘药补中，未见碍运，纳谷亦可。惟大便尚未结实，间且腹滞肛坠，天阴即感畏寒。从此分析，虽为中焦胃病，实多中下气虚，荣卫亏损已久，中气亦难以一时恢复。腑宜通，脏欲守，再从通补中调理。
处方：前方去砂仁末，加炒防风10g、煨木香7g、焦神曲10g，升麻、党参、黄芪各加5g，10剂。
六诊：病情又见好转，脘腹温和，全无痛感，气力亦较前为壮。饮食恢复正常，吃粥亦不泛水。大便成形，间日一解，亦无肛坠之象。面色略见光泽，舌苔薄白，惟质尚稍胖略暗；脉虽尚细，但耐按有神。时届新春，生阳之气来复，可以借此东风，乘胜康复。拟丸方调理，巩固疗效。从补中益气桂苓理中加味。
处方：柴胡35g升麻35g炒白术80g炒党参120g陈皮35g炙黄芪120g炙甘草25g炒当归80g川芎80g红花80g桂枝100g茯苓100g干姜80g炒白芍120g防风80g焦神曲80g新开河人参30g上药共为细末，用生姜、大枣各50g煎浓汤泛丸梧子大，每早晚各10g，温开水送服。丸方吃了两料，随访至今，胃痛未复发。
按语：痛则不通，气滞血涩，湿食相阻，多为实证。此病湿盛饮逆，湿阻而气滞，为痛为胀；饮盛则中寒，阳气不化，水反上逆，亦为实邪。但见食少便溏，并兼肛坠，中气已经下陷，是病不仅在于胃，兼夹脾虚，已为虚实错杂之证；尤其小水畅行，其痛即减，是太阳膀胱的气化情况左右着此病的臧否。如此则不仅病在中焦，且已步及下焦，成为中下两焦俱病。此等病情，决非一般的行气止痛、见痛治痛所能解决，必须升引清阳，降其浊阴，使升降复常，才能气行而湿化，气化而痛止。所以，处方以升阳除湿与五苓相合，从上下内外分消，着意斡旋气机为法。再论此病之湿，属于内湿，是由脾胃气弱、水谷不化精微而生湿浊，徒治其湿，尚属治标，必使脾胃健运、谷消水化，才是治湿之本，亦是治痛的根本。何况前人尝说：“治湿不利小便，非其治也。”只有网开一面，使邪有出路，才是良法。所以于五苓散中重用桂苓，化气通阳，亦即泄浊。甚时水从上溢，外寒与内寒交迫，复加干姜、吴茱萸、生姜温中祛寒，并以散水，亦是更加增强桂苓化气通阳之势。药后均能见效，证明辨证立法是符合病情实际的，确能逆转病情。由于病因的重点在湿在饮，又兼脾虚，所以始终未以行气止痛为法，即苦温燥湿、辛香理气之品亦未敢多用，恐其仅能耗气。因为气虚而湿胜，所见脉细、舌质稍胖暗淡，有中虚宜补、血涩宜消之处，但在初中期不敢用甘药，亦不敢用血药，即对补中益气方的当归，亦宁可改用川芎，这是提防甘药的满中、血药的阴柔会反助其湿，多生枝节。最后在阳升胃醒、调理善后之时，加而用之，一举成功，深感“治病求本”、“审因论治”是临床的法宝，亦是治疗任何疾病能取得成功的诀窍。