昏迷、湿、黄疽、狂、瘀、阳

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】昏迷、湿、黄疽、狂、瘀、阳明腑实、疫毒、湿热、痰热蒙蔽心窍、郁、燥、神昏谵语、神志昏迷、脉弦滑数、身目发黄、大便秘结、湿热壅盛、神志清楚、舌质红绛、脘腹胀满、苔黄腻、口燥、胀满、发热、腹胀、肝风、肝炎、寒泻、汗出、瘀血、口臭、嗜睡、气促、热利、伤阴、唇干、震颤、神清、结肠、
【内容】
痰热蒙蔽心窍，阳明腑实（肝昏迷）
卢××，男，30岁，农民。因发热，身目发黄6夫，昏迷20小时入院。
体查：体温38.5℃，，脉搏90次／分，呼吸28次／分，血压100／70毫米汞柱。神志昏迷，皮肤巩膜深度黄染，瞳孔轻度散大，对光反射迟钝，肝臭明显，鼻腔可见血性分泌物，肝上界于右锁骨中线7～8肋间可叩及，肋弓下未触及，腹部胀满，无移动性浊音。实验室检查：红细胞380万／立方毫米，白细胞13800／立方毫米，尿三胆阳性，黄疽指数146单位，血清胆红质15毫克％，麝浊23单位，谷丙转氨酶453单位。西医诊断为急性重症肝炎、肝昏迷。
中医四诊所见：患者神昏谵语，眼珠呆滞，时而狂叫，双手震颤，肤目深黄如金，口唇干燥，气促，口臭，肌肤灼热，汗出，脘腹胀满，大便秘结四天未解，溲少而赤，舌质红绛而见瘀点，苔黄腻，根部焦黄起芒刺，脉弦滑数。此乃疫毒、瘀血、湿热内盛，弥漫三焦，耗伤营血，邪陷心脑，欲动肝风之候。以阳明腑实、疫毒湿热蒙蔽心脑为甚。速进通腑、利湿、解毒、化瘀之剂，佐以开窍熄风之品，拟承气汤、茵陈蒿汤、清瘟败毒饮、菖蒲郁金汤合方化裁。处方：大黄15克（后下）玄明粉15克（冲）茵陈30克栀子10克黄连10克黄柏10克丹参30克赤芍10克丹皮10克犀角9克（挫末先煎）菖蒲15克郁金15克地龙10克
水煎两次约600～800毫升，每隔3小时，服药一次，每次150～200毫升，鼻饲给药。另兑服紫雪丹1.5克／次，日四次。配合使用西药，一般对症支持疗法。
患者服两剂后，排出黄黑色干结大便，小便增多，神志稍清，已无躁狂，仍嗜睡。继进上方二剂，患者神志清楚，热退（37.3℃），大便日2～3次，腹胀减轻，能张口进食，遂拔去胃管。拟清热利湿解毒化瘀为治，药用：茵陈30克（后下）栀子10克大黄9克泽泻10克板蓝根15克虎杖30克丹参30克桃仁6克黄连10克车前草12克玄参15克甘草10克
上方加减服药15剂后，黄疽明显减退。尔后佐健脾之品，黄疽消退，二便通调，肝功能恢复正常，痊愈出院，住院44天。
（《湖北中医》83，2:53，梁炳银医案）
按：肝昏迷死亡率颇高，此例抢救成功，提供了宝贵经验。患者湿热壅盛，充斥三焦，上则蒙蔽心窍，下则闭结肠腑，热邪无由外泄，蒸迫于内。以清瘟败毒饮、承气汤等方化裁，大剂清热解毒，通腑泄热。腑通便解，热邪得以下趋，故热减神清。此证颇为危险，非大剂清解，不能力挽狂澜。若湿重时，苦寒之品燥湿清热，用之正宜。既云热邪“耗伤营血”，则苦寒泻火之时，尚宜佐以甘寒，监制苦燥伤阴之弊。