虚、结胸、痛、伤寒、痰、心

【医家】刘子维
【出处】圣余医案诠解
【关键词】虚、结胸、痛、伤寒、痰、心下痞硬、汗多、痞块、食少、误下、下利、郁、聚、营卫不和、中气不足、心下满、太阴病、脾胃寒、脾阳虚、汗出、寒湿、中气、腹满、风湿、多汗、腹痛、结热、中风、脾虚、表虚、温燥、暖胃、湿、燥、吐、
【内容】
黄某，胃上有一块，不食亦可，如食过点，腹即下泻，神少，出汗多，半年多了。
砂仁三钱白芍五钱干姜五钱枯芩三钱木香二钱白术五钱巴戟八钱枳壳一钱桂枝二钱腹皮三钱白前根二钱牡蛎五钱艾叶一钱
此方不计付数，但云服毕病减三四，想不仅一二付也。
李俊注：此痞证也。《伤寒论》有结胸、藏结与痞三证，大要结胸为阳证，藏结为阴证，痞则为阴阳不和之证。病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞，此其因也。心下满而硬痛者，为结胸；但满而不痛者，为痞，此其别也。结有凝结之义，故痛；痞则聚而未结者也，故不痛。
结胸总由下之太早，痞则有不尽然者。盖邪之所凑，其气必虚，不分外邪、内邪也。汗者，心之阳，汗多则心气伤，寒水之邪则乘虚上犯，蓄于心下，故误下足以成痞，过汗亦足以成痞也。生姜泻心汤证曰：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，是过汗成痞之征也。而误下成痞，亦不尽由外邪内陷。甘草泻心汤证曰：伤寒中风，医反下之，其人下利，心下痞硬，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。所谓客气者，非外邪也，即中虚而下焦湿土与寒水之邪乘虚上犯也。太阴病提纲曰：太阴之为病，腹满而吐，自利，腹痛，若下之，必心下结硬，尤足证明与外邪无关也。
此证胃上一块而不痛，即《伤寒论》所谓痞也。痞而食少，胃肠虚也；痞而下利，脾阳虚也；痞而神少，中气虚也；痞而多汗，表虚而营卫不和，风木之气有余也。
戊土在肾，虚则并虚，干姜暖胃以化痞块，白术暖脾以节大便，巴戟暖肾以除风湿，此皆补主气以胜客气，治其本也。胃上一块，气与水合聚而成者也，香砂、腹皮开郁理气，白前、枳壳破气降痰，艾叶通下焦之阳以逐寒湿，共驱客气以安主气，治其标也。
土之不足，由于木之有余，白芍平之，合桂枝则调和营卫以止汗，合牡蛎则化痰软坚以敛汗。
痞为阴邪，阴邪据于阳位则阳郁于上而下济者寡，凡阴阳不和之证，往往脾胃寒而胸中反有热者，此也。故用黄芩以清之，此与诸泻心汤之辛开苦降无二理，惟寒多热多，则在临症时细心斟酌，以为辛温、苦寒进退之标准也。
又方：怀药三钱白术一两当归二钱黑豆三两制附片八钱故纸三钱蔻仁一钱茯苓三钱益智仁三钱枣皮三钱丹皮一钱黄芪五钱建曲二钱生姜五钱
三付，服毕平安如常。
李俊注：用药有先后之着，不可不知也。此证脾胃两虚，中气不足，前方何尝不可补气，惟痞块在胃，上焦不清，心肺之令难以廓然下行，补气尚非其时；今则病减三四，痞邪已轻，非复向日之负固矣。此前方所以只用白术，而后方则芪、术并用，补中而兼固表也，益智温中摄水，茯苓和脾利水，则佐白术以成建中，立极之功者也。
食少自利，固属脾虚，亦火不生土也。前方温肾而兼去邪，故宜巴戟、艾叶。后方则专补命火以生土，故宜故纸、附片。命火必蛰藏而后能生土，其不易藏者，肝木为之疏泄也。枣皮敛肝以藏之，惟化痰软坚，非其所长，肝有邪热，亦非其侯，故不宜于前方。
阳必配阴而后有守，有守而后有生化，白术、益智温燥药也，故以淮药之阴配之，附片、故纸辛热药也，故以黑豆之阴配之。《玉机真藏论》所谓定其血气，各守其乡者，此也。
蔻仁、建曲、生姜等与前方之砂、姜、枳、前用意同而力较轻，本前方用桂枝之意而易以当归，则和营而不燥；本前方用黄芩之意而以丹皮则清火而在血，此皆先后之着也。至于有枣皮之酸温，即有丹皮之辛凉，又合中有开，温中有清也。