气虚、虚、虚寒、血热、烦躁

【医家】叶天士
【出处】增补临证指南医案
【关键词】气虚、虚、虚寒、血热、烦躁、湿、血虚、痰、燥、喘、误补、发热、发斑、实火、无热、寒战、伤寒、紫斑、实热、便滑、虚热、痘毒、痛、疔、痈、聚、脾胃虚弱、实热便秘、气血不足、咽喉痛、病后、咳嗽、惊搐、昏迷、便秘、惊厥、不寐、烦渴、腹痛、恶心、喘急、大热、肺热、目眩、热症、短气、腹胀、吐乳、壮热、滞气、痈疡、音哑、阴虚、夜热、腰痛、腰酸、泄泻、小儿、膝痛、气郁、胃热、内热、叹息、声哑、身热、少食、气滞、便闭、气脱、气促、呕逆、内伤、疳、郁、狂、吐、
【内容】
论痘首推钱仲阳、陈文中二家，钱用寒凉，陈用温热，确乎相左，丹溪祖钱非陈，分解毒和中安表为要，以犀角地黄汤为主方，举世宗之，莫敢异议。后之万氏，以脾胃为主，魏氏以保元为主，皆从二家脱化，费建中救偏悉以石膏、大黄，胡氏辄投汗下。松江东地，最不通多宗秦镜明，京口江宁，咸推管柽保赤。吾苏悉遵翁仲仁、金镜缘，可谓家喻户晓者，其取长在看不在乎治，看法精确，有可以前知之巧妙。后之翟氏、聂氏，深以气血盈亏，解毒化毒，分晰阐扬钱陈底蕴，超出诸家，因分别太多，读者目眩心愦，不若翁仲仁荛悦口也。然眼目之功，须宗翁氏，而汇治讲究，参之诸家可矣，姑举看法。痘症因时而变，不但历代不同，历数十年亦有小变。钱钟阳时所说痘症、痘形与今大不相同，其方亦迥别，神而明之，必合历代之言而参观之也。
大凡发热三日，而后见标，是其常，即以热势参详见症，定其吉凶，翁仲仁、金镜缘甚明，兹不复赘，其未刻悉补入。
伤寒邪由外入，痘子热从内起，但时邪引动而出，与伤寒两途。
周岁小儿，初热即现惊搐昏迷之状最多，世俗谓惊痘最好，此言未必皆然。方书云：“先惊后痘者生，先痘后惊者死。”频频惊厥，?最多闷痘。盖痘由肾至肝至心脾及肺，自里至外，自深及浅，未发之前，痘热先已内动，目现水晶光芒，肾热也。水生木而入肝，木生火而入心，火生土而入脾，土生金而入肺，其先天痘毒，从至阴以达阳，全藉身中元气，领载充长。以化毒为浆，浆必浓厚苍老而始结岂可先用恶药伤元痂，毒已外泄，元气内返斯无变症，周岁以内，身小元弱，常有热一日即出。亦有顺痘，但须看神气静躁，热势轻重，见点余余而出，既出即长，热缓安乳，便是好症。若神气中安，热亦不励，痘点中不多，形呆色钝，或作头软足落，脉懈不束筋骨，隐隐叹息，或短气如喘，皆由气血不足毒气不能外发之故或呕或泻，最多闷症。
若二三日间，痘苗已长，色亦颇好，竟夜终日，烦躁不止，最防隐处发疗及发斑夹疹等症。
一发热烦躁，标点虽见，热躁愈加，细询无忽，再参兼症，为六气郁遏者，从时气治，为内伤停滞者，从里证治，亦有表里两解治，亦有下夺者，但下法，寒凉之中，必须活血理气，防其凝涩冰伏。初起必三次而出，热止即齐，其增点亦有陆续发出者，须看颜色灵活，生气顷刻转机变化为要，察形辨证，治法用药，表药活血疏肌，次则凉血解毒。实热便闭者，微下之；虚弱气怯者，忌进疏解寒凉；间有虚寒弱稚，初发身不大热，四肢皆冷，吐乳泻乳，痘点不长，闻声悠悠欲绝，望色惨淡无形，恰在一二朝间。余见程氏女，年甫半龄布痘极多，痘形软色淡白，前症迭见，近地幼科佥用荆、防、蒡、蝉、红花、楂肉木通、胡荽、笋尖之属。方虽写而示以凶危，延余诊视，余曰毒重气虚，法在不治，但身无热见症虚寒，不因疬气表邪，焉用表药。考万氏始终以脾胃为主，以理中汤加丁桂与服一剂，肢暖呕止，再前症皆虚寒之体，此等药其效如神。服利缓痘起，再用参归、鹿茸二服，以钱氏异功散而愈。
凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色，如色白多气虚，色苍多血热，?形象尪赢有宿病，或渴乳，肌柔白嫩者，痘必鲜明，苍黑皮粗者，色必暗晦。赢瘦病质，色燥形枯，必须辨依期长养，内症安和。
病躯出痘，即平常无奇，亦难调理。歌诀云：“形体赢瘦骨如柴，肌肉枯焦神思衰，遍体铺排如此痘，纵能浆足亦堪嗟。”此乃痘中兼症非明于内外者不能
一初见腰痛足软，不能起立者死，此毒伏于肾。
一初见腹胀胸高，续增喘哆者死。
一初见目晴呆瞪，或暗无光，或黑白高低皆属紧闷症。
一初见痘，烦躁不止，即防疔斑，疔必现于隐处，多死。
一初见痘，痘不续发斑，色深紫，渐变兰黑，六日内死。
一初见痘，紫斑渐起，痘反隐伏，此名紫斑白闷。
一初见痘，痘斑间杂，若似洒朱点墨必死。
以上皆论初见看法，以定凶危，发齐热退后，皆无诸恶症。翁仲仁云：“三日四日，痘出当齐，点至足心，势方安静”若论幼小之儿，气血易适，常有未及三日，而发齐者；年长之体，四日以外，犹有增发者。痘子稀少，数不盈百，不必点至足心。仲仁大意，谓发齐安静，无虑变症，然须辨明痘形痘色，是何等呈色，身体强壮，痘属上中，方可许其无虑，倘幼小弱质，或病后，或带别病而后布痘，未可见痘好浪许，再以冬夏气候审详，可以百千无误。
今世用方初见宜解肌疏表通套法。十六味
荆芥四日不用防风三日不用前胡三日不用牛蒡四日不用紫草二三日便滑忌木通红花甘草赤芍天虫楂肉川芎连翘桔梗广皮蝉蜕三四日不用
方书中，未见点，用升麻葛根汤，今人不用。伍氏方法，见点忌此是开宗第一方升麻。后人谓葛根表疏亦忌。此轻扬升表通套药，若里症急须两解。
伍氏方，一二日用羌防透肌汤，今人不用，恶其辛温气雄也。一二日壮热气促，烦渴便秘，痘粒不发，翁仲仁云若非风寒壅遏，定是?气虚不振。愚谓近世布痘，每盛发于君相风木燥金司令。盖非火不发也，火郁发之，升阳散火是已。但前症若里热甚重，煎灼脂液，苟非苦寒下夺，佐以升表，不能用也，费建中方颇为中的。必有此二句后方可用
石膏大黄连翘赤芍青皮腹痛用楂肉花粉紫草木通丹皮辛凉入血犀角辛凉通血
发齐后用黄连
凡寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也。
实热便秘，通用凉膈、通圣、前胡枳壳汤、四顺清凉饮。
痘四日发，，是伍氏遵古方，用牛蒡熟末三分，用荸荠汁酒酿炖热调匀，临服刺入生鸡冠血十余滴与服，毒轻者即起光润之色，世皆宗之。
发齐已四五日，用凉血解毒汤药，伍氏名四圣饮，非扁鹊原方。方极平稳
纯是凉血之品
生地连翘银花红花甘草天虫桔梗紫草便滑用紫铫
血热加丹皮犀角，火盛加黄连、石膏、羚羊角，有斑加金汁元参，头面不起加川芎、鸡冠血，咽喉痛加射干、元参、山豆根，狂乱躁不必扰加地龙汁，毒重血凝加猪尾血、冰片。量儿大小用
近世凉血解毒多用地丁银花汤煎药。
凡看痘，初起要根盘，其痘易长绽，倘尖瘦不肥多险，成浆之后，务要根盘即化一线圈红紧附，顶满滚圆，是为毒化。若顶陷顶皱，根盘黯僵，其毒与气血交凝，实宜攻，虚宜补。
实火宜清，攻不宜早。看来火色大赤，痘形色湿润，方可攻托，否则搔擦立至，干剥毒陷不治。
虚有血虚气虚之分，血虚为热，气虚为寒，但虚热与实热不同，?虚热用滋清方药。
痘顶属气，根盘属血。气领血载，毒得煅炼化浆。凡体强质实者多火，以清凉之剂，火解浆成，误补则痈。痈者，壅也，其气虚血弱，色必淡白，形不雄伟，或顶陷，或皮皱。内症则恶心，少食便塘，年少未进谷食者，肠胃薄劣，最多虚症。七日以来，元气用事，不能胜毒，使之外出，多有内陷致变者。余最究心是症，调之应手取效，魏氏保元汤、聂氏参归鹿茸汤、陈氏木香异功散，肠滑不禁。用七味豆寇丸、白术散、理中汤，多茯奇效，甚者必用三服。用补之方尽在此矣
大凡儿肌白嫩者多虚症，苍黑者多实火，虽为大概亦属至要。白嫩发痘，色必鲜艳，勿谓便是善症；苍黑发痘，色必晦昧，勿便许为凶，总以神气安静，颜色日换，形象渐长便吉。
六七日伍氏内托散。
生黄芪甘草陈皮川芎当归白糯米防风天虫角刺银花血热者不用芪防芎归，表疏者去天虫、角刺，血热仍用丹皮、地黄、紫草、连翘、羚羊、猪尾、鸡冠鸡鸣散达表之药。
保元汤
人参黄芪炙草
加川芎、当归、名川芎保元，虚寒加肉桂，升顶加鹿茸，气滞正气加广皮、厚朴，泻加木香肉果，质弱加坎气河车，呕逆加丁香厚朴。
参归鹿茸汤
人参当归鹿茸黄芪龙眼肉炙草木香散
人参木香丁香大腹皮桂心青皮诃子半夏甘草前胡赤苓
异功散
人参木香官桂广皮当归茯苓丁香白术附子肉果厚朴半夏
豆寇丸
豆蔻木香砂仁枯矾诃子龙骨赤石脂白术散四君加藿香、木香。
七八九日，频用清凉，痘火色既退，浆不能透或有半浆，顶有箸笠之形，不克充灌，今人多用桑虫浆生用，鸡冠血生用，同酒浆和服，倘攻起少顷后呆滞者，须用补托。
伍氏攻发药用老人牙煅研极细，加麝香少许，每服二三分，名黑灵丹。
上天虫乃疏表风药，山甲乃攻经隧风药，一味为末，酒浆服，曰独胜散。
凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血，飞者升，地行者降。凡浆足声音哑者不妨，骤喘痰升者大忌。翁仲仁云挫喉声哑，浆行饱满亦无妨。盖痘浆因热气以炼成，必升腾以达头面，肺位最高，热上蒸迫肺先受损，是以志声不扬，倘喘急扶肚抬胸，乃火毒归肺，必不治矣。喉中痘足声亦高
火毒归肺，幼科每用珠子、牛黄、膏连之属，多不效。余遵孙思邈苇茎汤，或仲景葶苈大枣汤，间有效者。肺气壅遏，苦寒直下，已过病所，故无效。已过病所真属妙谈须参之
方书以六七日以前寒战属肺热，六七日以后寒战属气虚，六七日以前咬牙属胃热，六七日以后咬牙属血虚，亦属定论。
八九日痒塌咬牙，痘不起浆，或灰白，或涸或瘪，危险极矣。速速温补，亦可望生。翁仲仁云：“塌陷咬牙，便实声清犹可治”声清则上无热壅痰聚，便实则腑阳未至尽泄，所以温补得效耳。木香散异功散。
八九日顺痘，浆色苍黄，毒气悉化，亦云垂成，须谨防护持，搔损流脓裂血。倘正气大泄，毒从虚陷，常有不治之患。斯时预嘱伴?母勿懈，使痂靥干结，肌肉完固，便是全功。若痘已破碎，声不哑者，毒不陷也，无妨。秘诀
伍氏方用芍药汤
炒白芍苡仁茯苓地骨皮银花百合山药建莲
十一二日，渐次成痂之际，极好之症，必有咳嗽，或夜暮身热，世俗幼科，佥云毒气未尽，概投苦寒，多有胃减废食，酿成痘劳童怯者。吾尝论痘自肾脏骨髓之中，由肝主筋，心主血脉，脾主肌肉，肺主皮毛，从内肿外，毒乃涣释。收疤之时，真气归里，肺合皮毛，是为未传，处位高，体清肃，从前灌胀成痂，蒸迫之气，受亏已极，气泄为咳矣。况投利湿下注药而结痂，其上焦已经转燥，若毒仍留伏，焉能收靥，此断断然也。再论幼稚，阳常有余，阴未充长，布痘至于结痂，一身脂液大损，其阴气告匮可知，故暮夜属阴时，为烦为热者，正内经云阴虚生内热也。昔西郊吴氏女，年甫四岁，痘系顺症，幼科调治，至浆满成痂之日，忽然烦躁，夜热不寐，晨起安然，医用保元及钱氏五味异功加芍药与服，热躁益加。又更一医曰：“毒气未尽，乃误补之故，用桑虫浆，及凉解药，服后躁热甚，而添泄泻。”邀余视之，观浆痂形色，询平素起居，时日当午，即用六味地黄汤一服而所谓养阴之法安，此二条人多忽而不究，故辨及之。旬朝后嗽，大法以甘寒生津胃药。
蔗浆麦冬沙参绿豆皮地骨皮甘草玉竹甜杏仁
解余毒药，全以不伤胃气为主。若用芩连，必须酒制，翟聂二氏辨之详矣。平和无奇，断不败事，如三豆饮之属，若金银花一味，本草称解毒不寒，余见脾胃虚弱者，多服即泻，伍氏用连翘饮子，亦取平和。名言
痘毒痈疡，热症十有七八，虚寒十有二三，甚至胃出腐败，亦有愈者，但外科大忌用火烁升药，其诊看之法，亦如疡毒，须分阴阳耳。
痘疳湿盛生热，强者用苦寒清降，以苦能去湿也，若阻咽废食，以及穿腮破颊者难治。
年长出痘，男女欲火已动，其初即现膝痛腰酸，咽喉窒痛欲闭，苦辛寒药，必不效验，宜甘咸寒，滋水制火，佐以解毒，六七日来，痛势日缓，聂氏有参麦清补方，余每用钱氏六味，加龟胶、元参、秋石犹效者甚多。
若浆不肯起，频吐粘涎者凶。
凡恶痘，凶危瞬刻，如诸闷症，不过三五日，已发而缩，其危最速。总在七日内，再若蒙头、锁喉、悬镜、缠腰、蜘窠蚕种等，为十恶症，其袁氏十八恶症，今人未尝齿及，如此等痘，治之不易，难望全生。更有糖沙夹斑，十朝危期，又根枝虽好，布于岁内幼小之儿，必八九风波不治，半浆毒陷之变，必毙於十一二四之期，若能食者，十救一二。
痘至八九旬日外无浆，则里毒不化，必呛哑搔痒，痰潮不食，眼开条款难以尽言，危期速矣。常有忽然连串片片之痘，裂水形如松脂桃胶外露，转眼堆聚，内症渐安，变凶转吉。更有旬朝内外，干板涸如焦锅巴状，毫无生气，忽从地角承浆诸处，裂缝流臭水，渐升头额，堆肿高厚若糊脸，名曰发臭，毒泄即当补托，迟则气脱。