瘀、痛、瘀血、下焦蓄血、精

【医家】刘渡舟
【出处】临床心得选集
【关键词】瘀、痛、瘀血、下焦蓄血、精神紧张、中心性视网膜炎、产后、善忘、腹疼、黄斑、大便秘结、气滞血瘀、视力下降、精神分裂、脉弦滑、小便赤、有瘀斑、发狂、干燥、便泻、舌边、水肿、外感、血结、血瘀、瘀热、月经、少寐、
【内容】
瘀血目障案
刘某，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2降至0.1。经眼底检查，发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降到0.1。服用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8,右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每次遇到月经期则两腿发胀，腰腹倶痛，而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘。舌质黯绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰，乃用逐瘀活血之法治疗。
大黄9克桃仁15克蟅虫6克水蛭6克丹皮9克白芍9克
服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子、茺蔚子，又服六剂后，视力恢复如常人。经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。
【解说】本案辨证有两个着眼点：一是抓住少腹疼痛，经期加剧的瘀血证；二是出现精神紧张，惊怖不安等精神情志上的变化，所以辨为下焦蓄血。产后外感，而血结于下，瘀血在内则新血不生。肝主藏血而开窍于
目，肝受血则目能视。今新血不生，肝血不能养目，因而视力下降。服用抵当汤后，瘀血去而新血生，目得肝血之养，故能提高视力，达到治疗目的。
抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常两个方面，同样多运用于妇女，如何将其区分开来是很困难的。尤在泾曾经说：“抵当汤中，水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也”。这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤；如果瘀大于热，大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或发狂的，则用抵当汤。此外，如果先用抵当汤已经取效，恐多服伤及正气，也可改用桃核承气汤治疗。