虚、阳明热结、热结、神昏谵

【医家】
【出处】中医内科急症医案辑要
【关键词】虚、阳明热结、热结、神昏谵语、谵语、温病、脉模糊不清、肠胃实热、大便秘结、热病神昏、阳明腑实、目直视、温热病、胀痛、苔黄、便秘、气促、拒按、耳聋、血痰、喘急、神昏、狂、
【内容】
阳明腑实
陈某，40岁。患温热病，曾治疗无效。细诊其脉模糊不清，神识朦胧，耳聋而目直视，气喘急促，大便秘结。此病初起失于透邪达热，迁延日久，致成里结。前医不察，反误认为邪入心包，而屡用安宫、至宝等药，既不能荡涤肠胃实热，反引致阳明热结实证，所以狂妄谵语，日甚一日。宜投以大承气汤急下阳明热结。服后，下黑粪甚多，一切症状减轻，神识渐清，继与人参白虎汤以善其后。
由此可知温病神昏谵语，当细辨其致病原因，不可一见神识不清，就轻易投以安宫、至宝等药。
（《福建中医医案医话选编》第一辑）
按：热病神昏谵语，邪入心包与阳明热结，固为重要因素，然非只此二端，约言之，虚实两途耳。虚则包括阴阳气血之虚，心失所养，神无所倚，神昏愦愦。实则包括六淫、七情及气血痰食等，不论邪在心包，或邪在其他脏腑，凡能影响气机之升降出入，使神明不运者，皆可致昏谵。统观全篇，自可晓然，不可以偏盖全。
不论邪在心包，或在其他脏腑，凡见昏谵，必是神明之变，不干於心则不昏谵。然病位有所不同，故治疗侧重亦有不同。如热结阳明而浊热扰于心神者，逐其热结，其神自清，不可概施开窍之品。所以治疗昏谵，一要辨其病因，二要辨其病位，三要辨其虚实，四要辨其兼杂之邪。四者皆明，则全局在胸，方不致临症无措。
神昏谵语何时可通下？指征有三：一是脉转沉实，标明里之热结已成，阻碍气机，邪已无外达之势；二是苔黄或黑，坚敛苍老，“或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤”；三是腹坚满胀痛拒按，大便或闭，或纯利稀水，或粘秽臭恶，色褐如酱而不爽。据此则可下，否则尚不可贸然攻之，尤不可以便秘为攻下之唯一指征。温病虽有下不嫌早之说，亦不可猛浪从事。即使有可下之征，亦当考究以何法下之，不可概用承气汤峻攻。用药如用兵，当知人善任，恰如其分，方为万全。