腹水、郁、湿、面色黧黑、肝

【医家】张羹梅
【出处】张羹梅医案
【关键词】腹水、郁、湿、面色黧黑、肝硬化、苔薄腻、脾肿、脉弦细而数、肌肉消瘦、体重增加、肝肾阴亏、舌质红、胁胀痛、脉弦细、胀满、腹胀、肝病、肝郁、臌胀、黄疸、湿热、出血、消瘦、质硬、纳呆、神疲、聚、积、
【内容】
杨某，男，26岁，门诊号６３／４９１４。
初诊：１９６３年２月２日。
主诉：腹部胀满四月，伴消瘦。
病史：1962年9月起，腹部逐渐胀大，肌肉消瘦而体重增加，住××区中心医院，经腹腔镜检查，并做病理切片，证实为“坏死后肝硬化”。曾用中西药物治疗，效果不好，转来本院。腹部检查：肝肿大一指半，质硬。脾肿大约四指。有腹水症。肝功能检查：总胆红素25.65μmol/L，麝香草酚浊度试验15U，麝香草酚絮状试验＋＋＋，脑磷脂胆固醇絮状试验２４小时＋＋＋＋，硫酸锌浊度试验20U，高田试验＋，总蛋白６５g/L,白蛋白３６g/L，球蛋白２９g/L，丙氨酸氨基转移酶７０U。
诊断：坏死后肝硬化。
医案：面色黧黑，臌胀，目中黄，精神疲惫，胃纳不馨。脉弦细而数，苔薄腻。肝失疏泄，郁而侮土，脾土受损，水湿不化，郁而化热，湿热交蒸，发为黄疸。水湿停积，聚而不散，则成腹水。方以疏肝郁，健脾运，化水湿。
柴胡４．５克 赤白芍(各)9克 枳壳6克

白术9克仙 半夏9克 广陈皮４．５克
大腹皮12克 方通草3克 冬瓜皮12克
生甘草3克 茯苓皮15克


转方四次共服二十五剂
二诊１９６３年2月27日。
叠进四逆散解郁，五皮饮利水，腹水虽退，但出现肝肾阴亏，表现为舌质红，尖碎裂，苔薄腻，脉弦细。面色黧黑，腰胁胀痛。改方以滋肾养肝为主，佐以疏肝健脾。

熟地9克 丹皮9克 山药9克
山萸肉9克 五味子3克 人参鳖甲煎丸9克(吞)
软柴胡４．５克 赤白芍(各)9克 党参9克
炙黄芪9克 焦白术9克 茯苓9克
炙甘草3克
疗效：上方加减，服至1963年3月23日，肝功能复查：血清总胆红素2.5μmmol/L，麝香草酚浊度试验２４小时＋，硫酸锌浊度试验１２U，高田试验±，丙氨酸氨基转移酶24U。再以上方加减，服至4月15日。肝功能复查已基本正常。面部黧黑渐朗，腹胀渐减，纳谷渐馨，精神有显著好转。服至6月24日，肝功能检查已完全正常，自觉症状亦完全消失。先后于1963年12月2日，1964年夏随访两次，肝功能检查指标均在正常范围内，无自觉症状，但脾肿大未消退，已恢复工作。
【按语】本例的治疗分两个阶段。首先应用四逆散合五皮饮，其目的主要是退腹水。当腹水消退后应用高鼓峰滋肾生肝饮改善肝功能。滋肾生肝饮的方剂组成，主要是七味都气丸合逍遥散而成。在临床实践中治疗肝病有良好的效果。张老先生以滋肾生肝饮为基础，若纳呆，血清白蛋白下降，加重党参等健脾益气药的用量；若出血，血小板减少，加用女贞子、旱莲草等益肝肾，补阴血之药；若丙氨酸氨基转移酶升高，加白花蛇舌草、平地木、板蓝根等清热解毒药。