痛、瘀、月经、痛经、结节、

【医家】罗元恺
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】痛、瘀、月经、痛经、结节、月经过多、脉弦细、压痛、积、肛门坠痛、气滞血瘀、脉弦细数、舌淡暗、腹痛、血块、舌淡、少苔、口干、痰、经量增多、经期延长、失眠多梦、血瘀气滞、冲任失调、大便调、大便溏、苔薄白、出冷汗、月经前、不孕症、多梦、恶血、肥胖、便溏、出血、纳差、白带、呕吐、滞气、伤阴、无子、腰酸、癥瘕、囊肿、湿、燥、
【内容】
谭某，女，28岁，已婚。
初诊：1975年6月25日。
主诉及病史：患者以往无痛经史。从1973年婚后不久呈渐进性痛经。疼痛时间以经前至经行中期为甚，腰腹和肛门坠痛难忍。剧痛时呕吐，出冷汗，不能坚持工作。月经周期基本正常。从1975年2月开始，经量增多，经期延长达10多天，血块多，块出痛减。大便溏，有时每日大便3次。婚后2年余同居未孕。曾经数医院检查，均诊为“子宫内膜异位症”，治疗未效。末次月经6月10日至24日。
诊查：外阴y道正常，宫颈有纳氏囊肿，白带较多，子宫体后倾，活动受限，较正常胀大，宫后壁表面可触及几粒花生米或黄豆大的硬实结节，触痛明显。左侧附件增厚，有压痛，右侧附件可触及索状物，压痛。舌淡暗，边有小瘀点，苔薄白。脉弦细数。
辨证：痛经（子宫内膜异位症）。血瘀气滞。
治则：活血化瘀，行气止痛。以失笑散加味治之。
处方：五灵脂10g蒲黄6g大蓟15g茜根10g九香虫10g乌药12g广木香6g（后下）益母草25g岗稔根30g 3剂
二诊：9月13日。近月经前服上方药数剂，痛经稍减。末次月经8月30日～9月9日，经后仍有血性分泌物，纳差，治依前法加强活血化瘀之力。
处方：田七末3g（冲服）五灵脂10g蒲黄6g九香虫10g橘核15g干地黄25g白芍20g甘草9g
三诊：9月24日。服上方药10余剂后，痛经明显减轻。舌淡略暗，脉弦细。照上方去干地黄、木香，加乌药12g、川断15g、首乌25g、党参15g，调理气血。
四诊：10月28日。末次月经10月24日，现经行第5天，腹痛腰酸大减，经量亦减，无甚血块。舌淡暗少苔，脉弦细略数。拟两方予服。
处方一：田七末3g（分二次冲服）五灵脂10g蒲黄6g益母草30g九香虫10g鸡血藤25g山楂子20g川断15g桑寄生25g白芍15g甘草9g嘱经前两三天和经期服，每天1剂。
处方二：大金不换20g九香虫10g当归12g白芍15g广木香6g（后下）甘草9g乌药12g橘核15g嘱平时服。此方以调理气血为主，佐以缓急止痛，使气血畅行，不致瘀阻而痛。
五诊：1976年8月7日。患者回当地依上方按月调治半年，诸症渐减，末次月经7月30日来潮，5天即净，经期无腹痛腰坠，经量中等，仅觉口干苦，睡眠欠佳，多梦。舌稍淡暗，少苔，脉弦细数。仍拟两方。
处方一：五灵脂10g蒲黄6g九香虫12g香附12g丹参15g赤芍12g怀牛膝15g服此方目的是除去积瘀，以巩固疗效。
处方二：女贞子20g旱莲草15g丹参15g干地黄25g夜交藤30g白芍15g九香虫6g香附9g此方药平时服。因久用活血化瘀、行气辛燥之品，必伤阴血，致口干苦，失眠多梦，故邪去八九后，用二至丸加味以滋养肝肾，补益阴血。
六诊：12月8日。前症悉除，5个月来无痛经，月经期准，量中等，5天净。末次月经11月16日。现仅觉痰略多，色白清稀，舌淡稍暗，脉弦细略滑。检查：子宫后倾，正常大小，宫后壁未触及明显结节，无触痛，双侧附件略增粗，无压痛。因患者体较肥胖，痰湿稍重，拟芍药甘草汤合二陈汤加味以调理。
处方：白芍20g甘草6g当归12g九香虫10g香附12g陈皮6g法夏12g丹参15g云苓25g 3剂追踪2年，疗效巩固，无复发。
按语：子宫内膜异位症是妇科常见病之一，除渐进性的剧烈痛经外，常合并月经过多、不孕症，给患者带来极大痛苦。中医古籍中虽无子宫内膜异位症的病名，但从其临床症状来看属于痛经、月经过多及癥瘕等范畴。其发病机理是气滞血瘀，阻滞胞中，恶血久积而致痛。气滞血瘀则冲任失调而月经过多并积瘀成癥。方中以失笑散、田七、益母草等活血化瘀止痛为主药，瘀既得化，通则不痛；佐以九香虫、乌药、广木香等行气止痛，气为血之帅，气行则血行，故活血药常与行气药并用。又因血具有“寒则涩而不流，温则消而去之”的特点，结合患者的体质，故行气药选用具有温肾作用的九香虫、乌药，使之温运通达。木香善调肠胃滞气，兼治肛门坠痛，便溏不爽。大便调畅，也有利于子宫直肠陷窝结节的吸收。同时常配伍仲景之芍药甘草汤以缓急止痛。待瘀消痛止后，以扶脾养血而善其后，使气调血旺而无留瘀之弊。西医认为异位的子宫内膜在卵巢内分泌的影响下，也发生充血、渗血、出血及剥脱等月经样变化。这些变化，对周围组织相当于异物刺激，能引起纤维性反应等。现代药理研究表明，活血化瘀药物可以通过改善微循环而使增生或变性的结缔组织复原，并有调整某些内分泌机能的作用。本例经用活血化瘀法为主治疗后，不但使痛除经顺，而且宫体的结节和增厚的附件也得以软化吸收。应用本法治疗数例，均获得较满意的疗效，今后有继续探讨之必要。