瘀斑瘀点、血小板减少性紫癜

【医家】邱仲川
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】瘀斑瘀点、血小板减少性紫癜、神疲乏力、紫癜、脾虚、外感、食欲不振、出血、脾不统血、舌边尖红、湿浊内蕴、腰酸、脉细、气虚不能摄血、虚、邪热未清、心脾两虚、面色少华、脾虚水湿、苔薄腻、苔薄白、紫癜风、皮肤紫、风热、腹软、健忘、亡血、怔忡、发斑、下血、月经、神清、鼻衄、齿衄、吐血、湿、痛、燥、
【内容】
李某，女，24岁，学生。2008年10月18日因“发现全身瘀斑瘀点1月余”就诊。
患者2008年9月患者外感后出现全身皮肤散在瘀斑瘀点，至当地医院查血常规示：血小板 68×109/L，入院行骨穿明确诊断为血小板减少性紫癜。近1月来，患者全身瘀斑瘀点散发，神疲乏力，易外感，无齿衄、鼻衄等活动性出血，平素月经量不多，食欲不振，寐浅，二便尚调。今至门诊就诊，查血常规示：白细胞 5×109/L，血红蛋白119g/L，血小板 34×109/L。为求进一步治疗，前来就诊。
体检：神清，气平，面色少华，咽稍红，扁体(－)，心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，两下肢无肿。全身皮肤散在瘀斑瘀点，色淡紫。实验室检查：血常规：白细胞 5×109/L，血红蛋白119g/L，血小板 34×109/L。


刻诊：全身瘀斑瘀点散发，神疲乏力，易外感，腰酸时作，食欲不振，寐浅，二便尚调。舌边尖红，苔薄白微腻，脉细。

【诊断】中医：紫癜（脾不统血）；西医：血小板减少性紫癜。
【治则与处方】益气健脾，养血止血。处方为加味归脾汤加减：

太子参12g，生黄芪20g，炙黄芪20g，白术9g，云茯苓12g，白芍9g，金银花9g，连翘9g，陈皮6g，制半夏9g，炒当归6g，仙鹤草15g，茜草根15g，牛角腮15g，女贞子9g，旱莲草12g，焦山楂12g，焦六神曲12g，蒲公英15g，枸杞9g，酸枣仁12g，菟丝子20g，生甘草12g，大枣5枚。7剂。

【治疗效果】服药7剂后，患者紫癜发作减少，神疲乏力、腰酸、食欲好转，血小板逐渐上升，予原发继用，约3月后患者血小板恢复正常，予我院中成药制剂加味归脾合剂继用，症情稳定。

【按语】血小板减少性紫癜是比较常见的出血性疾病，其特点是血小板显著减少，伴有皮肤紫癜、黏膜及其他部位出血，故按其临床症状特点可将之归于古籍所载之“血证”、“发斑”、“紫癜”的范畴。《圣济总录》曰：“紫癜风之状，皮肤生紫点，搔之皮起而不痒痛是也。”患者素体亏虚，脾虚不能统血，气虚不能摄血，血不循常道而走失不归，加之患者外感后外邪入里，更迫血妄行，故见全身散在瘀斑瘀点，血气互依，亡血伤气，因果不已，故紫癜反复发作。脾虚而表卫不固，则反复易感。脾主肌肉，脾虚运化失司，气血不生，肌肉失于气血濡养，则见神疲乏力，心窍失养，夜寐则浅。脾虚水湿内停，碍脾妨胃，则食欲不振。舌边尖红，则兼有外邪风热未清，苔薄腻则为脾运不健，湿浊内蕴，脉细为不足，虚而无养。治疗以益气健脾，养血止血为主。归脾汤始载于宋代严用和《济生方》，主治心脾两虚之健忘、怔忡。元代危亦林在《世医得效方》中对本方有所发挥，增补了治疗脾不统血而妄行之吐血下血。方用太子参、黄芪、白术、甘草、大枣甘温补脾益气，当归、白芍养肝柔肝而生心血，茯苓、枣仁甘平养心安神，患者邪热未清，用银翘、蒲公英疏风清热，透邪外出，甘杞子、菟丝子、女贞子、旱莲草滋养肝肾，益精养阴，与仙鹤草、茜草、牛角腮合用，共奏凉血止血之功效，患者有脾虚湿浊内蕴之象，故加用陈皮、半夏健脾燥湿，联合焦楂曲调和胃气，防止药物碍胃。
（邱仲川医案，李光辉整理）