痰、咳嗽、痰浊、气短、痛、

【医家】祝谌予
【出处】祝谌予医案
【关键词】痰、咳嗽、痰浊、气短、痛、瘀、瘀血、虚、胸中满闷、不易咯出、胸闷气短、边缘模糊、发热消退、瘀血阻络、疲乏无力、唇甲青紫、干啰音、脉沉细、湿啰音、舌体胖、胸痛、齿痕、齿龈、痰白、发绀、水中、气促、高热、结节、口唇、神清、纳差、神昏、瘀滞、乏力、湿、喘、
【内容】
张某，男，44岁，采购员。1978年6月16日初诊。
主诉：咳嗽、咯痰、胸痛、进行性呼吸困难1年。患者于1977年3月突发高热，伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”，用青、链霉素及庆大霉素等药治疗2个月，发热消退，但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰呈白色泡沫状。每日10余口，胸胁经常疼痛，疲乏无力，胸闷气短，平地走路较急或上三层楼时即感气不接续，连连作喘，纳食减少，体重减轻约15kg。1978年3月收住我院内科。既往无慢性咳嗽史。
入院时体检：体温正常，脉搏84次/分，血压100/80mmHg，呼吸17次/分。发育营养正常，神清合作，面部及手背皮肤较黑，掌纹较深，齿龈、舌上见色素沉着斑，口唇及指甲轻度发绀，杵状指。两肺可闻散在干啰音，右肺底可闻湿性啰音，左肺底偶闻湿啰音。呼吸音普遍较低。心律齐，无杂音，心界正常。胸片示两肺中下野均有广泛片状浸润阴影，边缘模糊，以下野为多见，部分有融合，其间有腺泡状结节影，无明显肺间质纤维化及肺动脉高压的表现。痰病理检查：有大量粉染蛋白样物（PAS染色强阳性)。
根据以上病情，拟诊为“肺泡蛋白沉着症”。4月10日行开胸术做肺活检，病理报告证实为本病。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水中超声雾化吸入，并予活血化瘀中药6剂，病情未见明显改善，邀请祝氏会诊。
现症：咳嗽，痰白黏不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气促，乏力纳差，颜面晦黯不华，唇甲青紫，二便如常，脉沉细弦滑，舌体胖有齿痕，舌下静脉瘀张。
辨证立法：胸中大气下陷兼瘀血阻络，痰浊不化。治以升举大气、活血通络、肃肺化痰，方宗升陷汤加味。
处方：生黄芪25g，知母10g，柴胡10g，升麻3g，桔梗10g，当归10g，川芎10g，丹参15g，旋覆花10g(布包），海浮石10g(布包），葶苈子10g，生薏苡仁25g。每日1剂，水煎服。
服中药期间仍继续应用超声雾化吸入治疗。
服上方6剂，病情明显好转，饮食增加，气短减轻，因痰量同前乃于前方加杏仁12g。续服30剂后，饮食由每日450g增至750g，行路及上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，以后逐步增加运动量，7月26日以后，每天清晨可慢跑3000m。肺功能检查:第1秒时间肺活量由治疗前89.5%恢复到100%，氧分压由69.4mmHg升至80.2mmHg，肺内分流由12.4%降至7.32%；生理死腔由44.2%降至26.77%。胸片复查：肺内阴影无显著改变。由于病情平稳，于1978年7月27日带方出院返回当地。
处方：生黄芪25g，党参15g，知母10g，桔梗10g，柴胡10g，升麻3g，旋覆花10g(布包），黛蛤散15g(布包），紫菀10g，杏仁10g，白前10g，冬瓜子30g。服法同前。
按：大气下陷一症，近代名医张锡纯于《医学衷中参西录》中论述颇详。张氏认为所谓“大气”即《内经》之宗气，“名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外司呼吸之枢机……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢休酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减”。祝氏认为，本案以典型之大气下陷为其主要见症，然而胸中大气一虚，津液失却敷布，血行瘀滞不畅，故又兼痰浊与瘀血之证。治疗时如果只看到痰浊与瘀血之标，不顾大气下陷之本，病人痛苦实难解除。故拟用张氏升陷汤为主升举下陷之大气，复加当归、川芎、丹参化瘀通络；旋覆花、葶苈子降气肃肺；海浮石、生薏苡仁化痰健脾，力补原方之不逮。辨证明确，立法遣药精当，故收效迅速。
肺泡蛋白沉着症系一少见疾病，国内外报道不多，中医无此病名，当然也不可能知道用哪些药物可以消除肿泡所沉着蛋白物质。祝氏强调对某些疑难病症必须遵循中医辨证论治的原则，本案在使用超声雾化吸入疗法基础上，仅服中药30佘剂，患者的肺功能、症状等均有明显改善和好转，获得较满意临床疗效，但肺内病变并未消失，尚需深入研究。