疫毒、肝炎、脉细弦、苔薄白

【医家】张云鹏
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】疫毒、肝炎、脉细弦、苔薄白、虚、湿、舌尖红、湿热、郁、肝胆湿热、瘀热互结、湿热疫毒、舌淡红、热利、肝功能异常、阴虚阳亢、血分之热、大便不畅、气血两虚、肝气郁结、高血压病、气不足、苔薄腻、肝硬化、肝癌、瘀滞、内伤、囊肿、乙肝、五脏、黄疸、瘀、
【内容】
俞某，男，56岁。初诊2008年11月20日。

主诉：乙肝“小三阳”发现3个月，肝功能异常。
患者2008年11月3日检查：表面抗原（+），e抗体（+），核心抗体（+），HBV-DNA 788×104，丙氨酸氨基转移酶123U/L，门冬氨酸氨基转移酶68U/L，谷氨酰转移酶54U/L。2008年11月20日检查：总胆红素42.5μmol/L，B超示：肝脾（-），右肾囊肿30mm。有强直性脊柱炎病史。

现症：肝区无不适，精神尚可，纳便可，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。血压150/90mmHg，目前服西药降压。
中医诊断：肝疫。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
辨证：疫毒内伏，血分有热。

治法及方药：清解疫毒，凉血解热。


丹参10g 郁金10g 白花舌蛇草30g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 龙胆草10g 苦参10g 小蓟草30g 陈皮6g 茯苓20g 茵陈30g 苏梗10g 生薏苡仁30g 佩兰15g 14剂

二诊（2008年12月11日）无明显不适，舌质尖红，苔薄白，脉细弦。原方加野菊花10g、连翘30g。14剂。
三诊（2009年1月15日）1月14日复查：丙氨酸氨基转移酶76U/L，门冬氨酸氨基转移酶55U/L，谷氨酰转移酶52U/L，总胆红素21.5μmol/L，直接胆红素4.1μmol/L。无明显不适，舌尖红，苔薄白，脉细弦。
丹参10g 郁金10g 白花舌蛇草30g 垂盆草30g 六月雪30g 平地木30g 龙胆草10g 苦参30g 小蓟草30g 陈皮6g 茵陈30g 苏梗10g 生薏苡仁30g 野菊花20g 连翘30g14剂
四诊（2009年2月12日）2009年2月9日检查：丙氨酸氨基转移酶41U/L，门冬氨酸氨基转移酶29U/L，总胆红素27.6mmol/L，直接胆红素5.0μmol/L，其余正常。肝区无明显不适。舌尖红，苔薄白，脉细弦。
上方加水牛角15g（先煎）、田基黄30g、赤芍15g。14剂。


五诊（2009年2月26日）2月25日复查：总胆红素24.8μmol/L，直接胆红素5.0μmol/L，其余肝功能指标正常。肝区无不适，小便偏黄，大便不畅，纳眠可。舌尖红，苔薄白，脉细弦。
2月12日原方野菊花改为30g，加胡黄连10g，14剂。
六诊（2009年3月26日）大便偏稀，日1～2次，溲偏黄。舌尖红，苔薄白，脉细弦。2009年3月25日复查：丙氨酸氨基转移酶20U/L，门冬氨酸氨基转移酶30U/L，谷氨酰转移酶29U/L，总胆红素25.5μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，HBV-DNA 4.85×104。


守上方去胡黄连，赤芍改为35g。14剂。
随访3个月，肝功能指标降至正常范围。


【按语】慢性乙型肝炎的病因乃感受乙型肝炎之疫毒，疫毒病邪，性属湿热，湿为阴邪，热为阳邪，因此慢性乙型肝炎的病因具有两重性，既可损阴又可损阳。疫毒引起病理变化又造成体质上的改变，是由实致虚，虚中夹实，虚实错杂多因变化的疾病。因此，张氏认为慢性乙型肝炎发生是由于外受时行疫邪，内伤饮食不当，肝胆湿热相蒸，内毒瘀热互结，气血水液失调所致。而正气不足，无力驱邪外出，造成湿热疫毒隐伏血分，邪不仅伤正，而且扰乱气血，故病情迁延不愈，这是慢性乙型肝炎基本的病机。同时，由于患者体质的偏胜、生活状况、治疗用药等种种的差异使患者由实致虚，虚中夹实，虚实错杂，形成慢性乙型肝炎病机的复杂化。最终，湿热疫毒侵犯人体后，还在不断增殖、活动，使正气越发亏损，致气血两虚，五脏俱损，疾病迁延不愈，血中湿毒瘀热互结，日甚一日，毒瘀交结，发展为肝硬化，甚至转变为肝癌等致命性疾病。


该患者素有强直性脊柱炎史及高血压病史，可知体内免疫异常，正气已损，且年届半百，阴虚阳亢。近3年来又发现乙型肝炎“小三阳”，无明显症状，舌淡红，苔薄白，脉细弦。从微观辨证看，本案为感受疫毒之邪，日久使肝气郁结，肝络瘀滞，湿热相蒸为患，形成肝疫之证。且可辨知其湿热疫邪未净，肝胆湿热相蒸，脏腑气血受损。以清解疫毒，疏肝健脾，利湿退黄。方中以白花舌蛇草、六月雪、平地木、龙胆草、苦参、小蓟草清解疫毒；垂盆草、陈皮、茯苓、茵陈、生薏苡仁、佩兰清热降酶退黄；苏梗、丹参、郁金疏通气血。在治疗过程中，为进一步加强清热利湿，退黄降酶的功效，又在原方基础上加鸡血藤、野菊花、连翘。患者一直有持续的少量黄疸，且患者素有强直性脊柱炎，免疫能力异常，故除了在原方中加入田基黄退黄，可谓清热利湿力强功专，还用了清解血分之热的赤芍、水牛角、胡黄连，以提高清解疫毒，凉血清热之功，肝功能指标恢复正常，收到了较好的疗效。