痛、嗳气、肝胃不和、胃脘痛

【医家】王翘楚
【出处】上海名老中医医案精选
【关键词】痛、嗳气、肝胃不和、胃脘痛、脉细微、苔薄黄腻、胃脘疼痛、胃炎、郁、慢性胃炎、失眠症、劳累、溃疡、胃痛、纳可、口腻、湿、燥、情志内伤、瘀热交阻、精神紧张、经久不愈、肝胃郁热、脾胃虚弱、制酸止痛、气滞血瘀、胃脘隐痛、肝气郁滞、时轻时重、时作时止、气机不利、胃溃疡、恶心、肝郁、嘈杂、不寐、口干、失眠、胃胀、苔薄、胃热、脾虚、胃病、滞气、嗜食、嗜烟、炎症、
【内容】
臧某，男，61岁。初诊2004年5月7日。
主诉：胃痛反复发作伴睡眠时好时差10余年。

近10年来因工作劳累时有胃脘疼痛，每因睡眠不足、精神紧张、劳累，或饮食不调反复发作，虽经多方治疗，症情依然时轻时重，且逐年呈加重趋势。胃镜检查：胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎。


现症：夜寐时差，好时睡6～7h，差则睡1～2h，常服艾司唑仑1～2mg，每晚1次。近来服用西咪替丁后胃顶胀疼痛、嗳气有所减轻，但仍有泛酸嘈杂、恶心，口干苦，纳食减少，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。

中医诊断：不寐，胃脘痛。


西医诊断：失眠症，胃溃疡，浅表性胃炎。
辨证：肝胃不和，瘀热交阻。

治法及方药：平肝和胃，清热安神。仿柴胡疏肝散之意合金铃子散加减。
柴胡10g 煅龙牡30g 煅瓦楞子30g 蒲公英30g 八月札30g 郁金15g 延胡索15g 白花舌蛇草30g 姜竹茹15g 苏梗15g 天麻10g 钩藤18g 赤白芍（各）15g 焦栀子15g 黄芩15g 生麦芽30g 合欢皮30g 甘草6g 7剂

二诊（2004年5月14日）服7剂后胃痛明显减轻，仍有嗳气泛酸，睡眠仍时好时差，本周服艾司唑仑5次。纳可，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。初见效果，再以原方续治。日1剂，连服1月。
三诊（2004年7月2日）近因饮食不当，胃脘疼痛又作，外院予山莨菪碱和法莫替丁等药，胃脘仍隐痛，嗳气频作，口腻，睡眠较前略差，每日服用艾司唑仑，大便偏干。苔薄黄腻，脉细微弦。

上方去苏梗、生麦芽、姜竹茹、郁金，加旋覆花10g、代赭石15g降逆和中，台乌药15g行气止痛，苍白术各15g健脾燥湿，蝉蜕6g、远志10g加强镇惊养心安神。14剂。
四诊（2004年7月16日）胃脘隐痛程度减轻，嗳气频作，时作时止，口腻感基本消失，大便转软。睡眠有所改善，服艾司唑仑次数减少，每周1～2次。苔薄黄腻，脉细微弦。患者睡眠及胃脘不适症状明显改善，再以上方出入。


去延胡索、苍白术，再加木香6g助台乌药行气止痛，黄芪30g补中益气。日1剂，连服6周。
五诊（2004年8月27日）胃胀隐痛嗳气泛酸基本缓解，未服艾司唑仑，睡眠基本正常，寐7h左右，精神较前振作。纳可，二便正常，苔薄，脉细微弦。

再以上方巩固治疗1月，并嘱其饮食节制，调情志。
【按语】患者长期慢性胃炎伴失眠，虽经中西医多方治疗，其效果均不理想。《内经》云：“胃不和则卧不安。”卧不安则加重胃不和，反复发作。根据患者的症状、体征和胃镜检查，西医诊断为胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎，用常规的西医治疗未能见效，可能是胃部炎症尚未彻底消除的原因，中医诊断归属于“胃脘痛”范畴。前人论述胃脘痛的病因多倾向于寒，如张景岳曾指出：“因寒者常居八九、因热者十惟一二。”然而当今大多数慢性胃炎患者的临床特点，多为热证。因情志内伤，嗜烟酒，嗜食高粱厚味，导致胃黏膜损伤而成。胃与脾相为表里，脾胃又与肝关系密切。肝为刚脏，功在疏泄，若肝失疏泄，则肝气郁滞，气机不利，或肝胃郁热，继而克伐脾胃，引起肝胃不和或气滞血瘀。若病情经久不愈，脾胃功能进一步失调，则出现脾胃虚弱。依据本例患者的临床特点，肝胃不和是初诊时的主要矛盾，若只治脾胃而不治肝显然欠于周全，故应平肝和胃，清热安神为治。处方仿“柴胡疏肝散”之意合“金铃子散”加减。方中柴胡轻举疏达，疏肝解郁；天麻、钩藤、合欢皮平肝安神；芍药归经入肝，敛阴柔肝以平木亢，与甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛，调畅气机，二者相配是治疗木旺侮土、肝胃不和，胃脘痛的重要药物；黄芩、焦栀子苦寒以清解肝胃之热；八月札疏泄肝胆；煅瓦楞入肝胃经，可制酸止痛；蒲公英苦寒清热散滞气；白花舌蛇草清热解毒；苏梗宽中理气；延胡索辛散温通，行血中之气，气中之血，以理气止痛；生麦芽健胃和中增进食欲，上述方药针对肝胃不和病因病机，故获得良好疗效。在治疗期间由于患者饮食不当，致使胃脘疼痛、嗳气泛酸发作，遂加旋覆花、代赭石降逆和中，乌药顺气降逆，行气止痛；苍白术健脾燥湿，从而胃脘痛缓解，嗳气泛酸减轻，胃热证候消失，脾虚肝郁成为主要矛盾，此时予健脾补中、疏肝、理气为治，加木香、黄芪等药。经过数月治疗后，症情明显缓解，睡眠亦恢复正常。

如今临床常发现不少失眠症患者伴有慢性胃病，反复发作，表现为“卧不安则胃不和”，治疗必须从整体出发，统筹兼顾，标本兼治，方能奏效。