湿、腹痛、脉缓、郁、痛、昏

【医家】陈瑞春
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】湿、腹痛、脉缓、郁、痛、昏迷、舌苔白厚腻、燥、阳明腑实、精神恍惚、湿困中焦、热毒内蕴、舌苔黄腻、舌黄白、小便清、胰腺炎、便泻、神清、呕吐、囊肿、脉弦、湿阻、炎症、恍惚、腹胀、舌根、狂、
【内容】
徐某，男，45岁，干部。
初诊：2001年元月20日。
主诉及病史：患者3天前腹痛住县城医院，痛剧时先后用杜冷丁2次。至元月20日入住省城医院，查胰淀粉酶400多。
诊查：诉腹痛难忍，大便3、4天未解，时而呕吐。脉弦实偏数，舌黄白腻。
辨证：热毒内蕴，阳明腑实。
治法：清热通便。
处方：柴胡10g白芍15g枳壳10g厚朴10g生大黄10g（后下）郁金10g炙甘草5g每日1剂。
二诊：2月13日服第1剂后，每2剂大黄减为5g，大便泻下数次，腹痛减轻，舌苔黄腻退，脉缓有力。守上方去大黄，加香附10g，川楝10g，每日1剂，分2次服。嘱服3剂。
三诊：2月26日。服前方3剂后，腹痛减轻，胀痞不适，大便通畅量少，因不允许进食，靠输液维持，精神尚可，但有恍惚现象，睡眠不实，脉缓有力，舌苔白厚腻。宜燥湿健脾。
处方：柴胡10g党参10g黄芩6g法半夏10g厚朴10g苍术10g广皮10g郁金10g青皮10g炙甘草5g每日1剂，2煎混合分2次服。
四诊：3月1日。服前方5剂，腹胀减轻，精神清爽，语言清晰，睡寐安静，脉缓有力，舌苔前半部稍薄，舌根部仍白厚腻。守前方加砂壳5g，每日1剂。
五诊：3月8日。服前方7剂后，腹部的胀痞集中在胰腺部位，痛感不甚，大便极少（没进食），小便清长，睡眠安静，精神状态良好，舌苔前半部薄白，后半部厚腻减少，脉缓有力，不弦不数。
处方：党参10g柴胡10g法半夏10g黄芩10g郁金10g瓜蒌壳10g川楝10g赤芍10g枳壳10g香附10g延胡索10g炙甘草5g每日1剂。水煎，分2次服。本方前后服50余剂，中途CT发现胰腺有小囊肿1个，未更改药物，仍守原方继进。亦未用西药。后调理休息月余，恢复上班。
按语：中医无胰腺炎，属急腹症，并有生命危险。在治疗中已下病危通知。西药：抗生素，输液、禁食常规处理。但在这种情况下，中药只能是背着西医，入院即服四逆散合小承气汤，2剂，大便即泻下多次，腹痛减轻。病有转机，继之因输液太多，出现湿困中焦，精神恍惚，故而转用小柴胡汤合平胃散，前后服10余剂，重在化湿，起到了运转中焦的作用，扭转邪困湿阻之大忌，舌苔逐步化解，病机好转。继之以小柴胡汤加味治疗而终，取得临床痊愈的效果。这里有两个问题值得探讨：一是禁食的问题。西医的常规应当禁食，但连水也不能喝，似乎于理于病都不通。起初如不用四逆散合小承气汤，疏肝理气，通里攻下。病邪无以外达，不通则痛，如靠抗生素围歼胰腺的炎症，恐于病不利，大便一通，整个病势好转，这种中药汤剂，恐怕应属不禁之列。二是大量输液，造成湿邪朦胧，使病人出现昏迷，恐用西药未必能力挽狂澜。输液无可非议，既是给药的方法，又能补充体液，维持水液平衡。但输入的水（尤其是数九寒天，天寒地冻）有个转化问题。即便是生理盐水，仍是死水。如脾胃输布职能受阻，水即成湿，困阻三焦，出现昏迷，西药的化解就很难。所以本案用了30多天的平胃散化湿，舌苔能退，说明其运化有权，虽有朦胧的神志症状，好在及时掌握其湿邪进退，而用苍术、厚朴，燥湿运脾，起到了关键作用，使病机步入坦途，我认为这一招功不可没。实际上，这也充分说明，中药能治疗急症，中西医如不能合情合理地结合，不能充分发挥各自的优势，而简单地将两者相加，那是有害无益的。