水气、全身浮肿、心悸、水肿

【医家】姜良铎
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】水气、全身浮肿、心悸、水肿、湿、大便不畅、苔水滑、脉弦细、舌淡红、舌痈、肾炎、失眠、唇淡、苔黄、红斑、浮肿、风热、乏力、脉沉细滑、浮肿明显、入睡困难、大便时稀、大便不通、大便不爽、肌肉酸痛、卧床不起、视物模糊、水气凌心、压痛明显、全身乏力、脉弦数、蛋白尿、关节炎、有瘀斑、苔薄白、咽痒、瘀斑、心火、瘀滞、腹软、腹水、腹泻、头晕、舌淡、咳嗽、口唇、脉弦、水饮、纳少、尿少、痿、积、郁、痰、
【内容】
田某，女，39岁。
初诊：2003年1月29日。
主诉及病史：因“乏力8年，双手雷诺病现象6年伴全身浮肿1个月”于2003年1月2日人住某西医院。患者8年前感全身乏力，肌肉酸痛，6年前出现双手雷诺病现象，3年前无明显诱因出现乏力头晕，多关节炎，于人民医院住院诊为：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，一直予泼尼松治疗。1个月前出现尿少，全身浮肿，腹泻，查体：BP：180/90mmHg，T：37.5℃，球结膜水肿，口唇无紫绀，双肺无啰音，左下肺呼吸音减弱，心律齐无杂音。腹软，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿。入院后查：WBC：13.4×10ˉ9/L，Hb：8.5g/
dl，N：85.7％，尿蛋白（＋＋＋＋＋），24h尿蛋白定量9g，ESR：93mm/h，血钾5.48mmol/L，
BUN：16.6mmol/L，CR：317μmol/L，ALB：14g/L，ANA：1：640。B超示中量腹水，胸片示左侧胸腔积液。诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾功能不全。西医予泼尼松50mg/d，双氢克尿噻25mg/d，寿比山2.5mg/d，高特灵1片/d，波依定5mg/d，协达利0.2g，2次/日，呋塞米40mg，隔日一次，白蛋白10g/L，隔日一次，治疗2周，患者浮肿较前稍轻，体重下降3kg，血压150/90mmHg，心肺如前，复查：WBC：7.4×10ˉ9/L，Hb：7.8g/dl，尿蛋白（＋＋＋＋），24h尿蛋白定量10g，血钾3.37mmol/L，BUN：24.5mmol/L，CR：255μmol/L，ALB：17g/L，患者蛋白尿突出，西医治疗疗效不佳，请中医会诊。
诊查：全身浮肿，双下肢按之如泥。卧床不起，失眠，心悸，大便不畅，口唇淡暗，舌淡红，苔水滑，脉弦细。
辨证：三焦枢机不利，决渎失职，水气泛溢周身，致水气病。
治法：疏利三焦，化气行水。
处方：柴胡12g桂枝10g熟军5g黄芩15g赤白芍各12g猪茯苓各20g木香6g枳壳实各12g泽泻15g瓜蒌30g黄芪15g当归10g生姜皮9g阿胶珠15g黄连6g吴茱萸3g制半夏10g生白术15g桑白皮15g 14剂
二诊：2月11日。服药2周后，体重减轻21 kg，浮肿明显减轻，已能下床行走，血压正常，入睡困难且易醒。曾有舌痈，无心悸，纳少，四末不温，腿有瘀斑，大便不爽，舌淡、苔薄白，脉弦
细。查Hb：9.7g/dl，BUN、CR近正常。方药对证，水困日久，斫伤正气，酌加化湿、补气之品。舌痈示心火上旺，嘱自冲服生鸡蛋黄，寓黄连阿胶鸡子黄汤意。
处方：醋柴胡12g桂枝10g山药15g黄芪15g黄芩15g萆薢10g晚蚕沙10g（包）当归10g阿胶珠15g艾叶炭10g全瓜蒌30g生白术15g枳壳15g赤白芍各20g猪茯苓各20g仙鹤草30g功劳叶15g虎杖15g五味子9g黄连6g鸡蛋黄1枚（冲）14剂
并服成药：七叶神安片、枣仁安神液。若大便不通加肉苁蓉30g，知母10g，生首乌30g。
三诊：2月26日。眠差，腿上瘀斑变暗，手指不温，大鱼际软痿而多皱、视物模糊、目内眦色淡，大便时稀。舌略红、苔黄略腻，脉沉细滑。耳穴：三焦、脾、肾等部位压痛明显。水气阻遏阳气，血行瘀滞，手指不温，示阳气不能通达末梢，酌用温通之品。
处方：上方去全瓜蒌。萆薢、晚蚕砂改为12g，加炮附子3g、炙麻黄3g、赤小豆15g、桑白皮15g、细辛1g、连翘12g。7剂，宜用开水煎药取引火归原意。配合耳穴压豆：三焦、脾、肾、神门、枕。
四诊：3月7日，双下肢微浮肿，目内眦转红，咽痒，咳嗽少痰，咽红，舌嫩淡红、略胖、苔黄，脉弦数略滑。春日，感受风热之邪，表里同病，欲表里同治。疏散上焦风热，同时起到提壶揭盖作用。
处方：白蒺藜12g桑叶15g菊花15g连翘15g柴胡12g牛蒡子15g银花15g茅芦根各15g炒杏仁9g泽兰10g荆芥10g防风10g炙麻黄5g知贝母各10g赤小豆15g黄芩15g车前子10g（包）紫菀15g 5剂
继服：（免煎颗粒）生麦芽10g紫河车3g炒山栀10g枸杞子10g全蝎3g广地龙10g炒枣仁10g郁金10g赤芍10g丹皮12g五味子6g仙鹤草15g萆薢10g晚蚕砂10g功劳叶10g枳壳6g 7剂前后共调服20余剂，水肿消退，步履自如。
按语：本例缘于三焦枢机不利，决渎失职，水气泛溢周身，故全身浮肿，双下肢按之如泥；水气凌心，故失眠，心悸；水气内阻肠道，故大便不畅；水气阻滞血脉，故口唇淡暗；舌淡红，苔水滑，脉弦细正是水饮停滞之象。初诊以大柴胡汤去大枣为主，以疏利三焦，通腑散结；桂枝佐芍药、生姜皮，以调和营卫，通顺血脉；猪茯苓、泽泻利水渗湿；左金丸调和肝脾；黄芪、白术、木香健脾理气；瓜蒌、桑白皮宽胸理肺；当归、阿胶珠补血养心。全方虽以疏利三焦，化气行水为主，但由于水气往往波及多个脏腑，所以方中兼顾了肺脾肾心诸脏，且药虽出多而方不乱。二诊后虽酌情加入了化湿、补气、温通之品，并据病情变化应用表里同治之法，但始终恪守“和”、“通”二法，不因尿蛋白突出而用收涩之法，故疗效满意。