痰、咳嗽、郁、伤寒、往来寒

【医家】夏仲方
【出处】夏仲方医案
【关键词】痰、咳嗽、郁、伤寒、往来寒热、心烦、寒热往来、胸胁苦满、脉弦滑数、慢性支气管炎、久咳、寒热、痰热、发热、喘息、欲饮、积、小便不利、胁下痞硬、支气管炎、少阳病、阳明实、脉弦细、肺气肿、耳鸣、多汗、汗出、咳痰、口苦、目眩、痞满、热结、中风、上脘、痰黄、微热、哮喘、胁痞、咽干、气虚、喘、悸、哮、
【内容】
何某 男 46岁
患慢性咳嗽十七年，因反复发热，咳嗽增剧住院，体温39℃左右，常大汗出，呼吸呈喘息状，脉弦滑数，曾作支气管造影示；大、中支气管扩张形成不规则念珠状，左下肺为甚，右侧支气管下方有一连串小憩室。胸片有支气管炎，肺气肿。住院将近二年，西药累进青霉素，四环素等抗菌素。
中医辨证分析：患者寒热往来，胸胁痞满，耳鸣，咳嗽粘痰难出。脉弦滑数均系柴胡证。患者气息哮鸣，多汗心烦，上脘部痞结感与大柴胡证的“郁郁微烦”“心下急”相符。结合支气管扩张呈憩室，中医称饮囊，痰巢，其中蓄积的痰液是产生寒热的根本原因，它不但阻碍呼吸出入道路，更是外邪侵犯的内在主要依据。反复寒热，因热酿痰，因痰又导致感邪而发热，形成了恶性循环。柴胡汤有疏通上焦的作用，对呼吸道障碍有效。对本例以其巢囊特别多，积痰亦特别多，必需配合祛痰剂。正本以清源，先给大柴胡加祛痰药，后守定小柴胡为基本方加减。
柴胡 9克 大黄 4.5克后入黄芩 4.5克


半夏 9克 苏子 9克 莱菔子 6克


白芥子 4.5克 生姜 2片红枣 5枚

服七帖后咳痰爽利，哮喘改善，呼吸较畅，胸胁及上腹部痞满压迫感减去大半，以后改用小柴胡合三子养亲汤，痰黄时加皂荚子。

柴胡 9克 黄芩4.5克 半夏 9克


枳实 6克 白芥子 4.5克 莱菔子 9克
生姜 2片 红枣 5枚
按：本例患者是慢性支气管炎急性发作期，本内有伏痰，又外邪入内，痰热互搏，寒热往来，交困胸胁，苦满喘息，“郁郁微烦”，是大柴胡汤证，故首方先予和解少阳，内泻热结。柴胡、黄芩和解少阳；枳实泻阳明实热，杜绝邪热全入阳明；芍药助柴胡、黄芩以清肝胆；半夏和胃降浊；白芥子温肺利气，快膈消痰；苏子降气行痰，止咳平喘；莱菔子行气祛痰；生姜、大枣缓枳实泻下伤胃之弊，且调和营卫而和诸药。七贴后痰热渐平，改用小柴胡合三子养亲汤，疏利三焦气机、调达上下升降、宣通内外表里。

小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的主要方剂，其主证向来合称“柴胡八证”，即往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦细，但在《伤寒论》中却有几处涉及该方运用于咳嗽的治疗。如第98条:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。另有一条云:“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”以上两条均明确指出，小柴胡汤兼症中咳嗽是一个很常见的症状。在小柴胡汤方后注中云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”更点明本方可用于咳嗽的治疗。陈修园云：“兼郁火，小柴清，姜细味，一齐烹”，是柴胡治疗郁火久咳的经验之谈。《伤寒百证歌》中有句口诀，“小柴治咳值千金”，这是宋医许叔微给小柴胡治疗咳嗽疗效的评价。小柴胡汤所治咳嗽，其病机在于正气虚衰，无力驱邪外出，导致少阳枢机不利，气机升降失常, 故而久咳不愈。