嗜睡、虚、不解、多卧、行迟

【医家】李克绍
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】嗜睡、虚、不解、多卧、行迟、阴虚血燥、大便干燥、小便赤涩、脉沉实、舌淡红、肾阴虚、嗜睡症、便秘、满闷、脉滑、下午、胸闷、虚热、噎塞、失眠、燥、
【内容】
孟某，女，42岁。
初诊：1984年3月5日。
主诉及病史：2个月来，每晚在7时左右出现嗜睡，不能自制，沉睡1小时左右便醒，醒后一切如常。每次不管是谈话，还是干活，均可和衣坐着而睡，时间从未错过戌时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡，以作纠正，但取卧位后反不能入睡，导致彻夜难眠。亦曾服过治疗嗜睡证的单方、验方，都未取效，于3月5日由人介绍，请予施诊。
诊查：察其形体略胖，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍数。询知有大便干燥史，几个月前曾有一段时间感到胸闷，余无异常。
处方：生地9g 熟地12g 当归9g 升麻6g 枳实9g 炒杏仁6g 陈皮9g 甘草6g红花6g 白蔻仁6g 生姜3片水煎，下午2时服，每日1剂。1剂药进后，当晚未发作嗜睡，仅在7时许稍有困意，但已能自己抑制。药进4剂，嗜睡症基本痊愈，困倦感亦向后延至9时左右。察舌质如前，脉滑稍数。前方去白蔻，加白芍9g，细辛1g，服法如前。
二诊：3月15日。上方药服3剂，嗜睡、困倦等症均已消失。患者追述过去经常数日不大便，是无便意，大便虽较硬而不是大便困难，胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。
处方：生地9g 熟地12g 炒杏仁9g 当归9g 炙甘草6g 升麻3g 枳壳6g 红花6g紫菀9g 苏梗6g 生姜2片上方药共服4剂，痊愈。
按语：余治此病，认为必然与卫气的循行有关。卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐；行阳行阴，是睡或醒的关键所在。但卫气由行阳转入行阴，或由行阴转入行阳，也有一个交换时间，这个交换时间，一是在平旦，一是在日入，故《灵枢?营卫生会》曰：“平旦阴尽而阳受气矣”，“日入阳衰而阴受气矣。”还要说明的是：卫气的内外出入，虽然与时辰有关，但其或出或入的顺利与否，则又与人体的内而肠胃脏腑、外而皮肤分肉有关。也就是说，肠胃等内脏正常，皮肤分肉滑利，卫气的出入就顺利，否则卫气的出入就困难。所以《灵枢?大惑论》说：“人之多卧者，何气使然？岐伯曰，此人肠胃大而皮肤〓，而分肉不鲜焉，肠胃大则卫气久留，皮肤〓则分肉不解，其行迟。夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴。故阳气尽则卧，阴气尽则寤。肠胃大则卫气久留，皮肤〓，分肉不解则行迟，留于阴也久，其气不精则欲瞑，故多卧矣。”由此可见，卫气运行的通道，不管是脏腑还是皮肤分肉，只要艰涩而不滑利，就可以改变卫气运行的常度。如何治疗卫气运行失常？《灵枢?决气》论及治疗失眠证时说：“调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至。”“以通其道”，“阴阳已通”，都说明营卫运行之道的通畅与不通畅，是寤或寐是否正常的关键。本患者的突然性嗜睡，是可以用卫气运行失常来说明的。日夕是卫气由行阳转入行阴的关键时刻，午后7时，正是申、酉之交，日夕之时。《灵枢?顺气一日分为四时》说：“日入为秋”，“夕则人气始衰”。《素问?生气通天论》说：“日西而阳气已虚，气门乃闭，是故暮而收拒。”以上这些文献都有力地说明，申酉之交出现突然性嗜睡，是卫气由行阳将要转入行阴的外在反映。本患者阴虚血燥，大便常秘，清气当升而不升，故嗜睡不能自制，浊气当降而不降，卫气行阴之路也不畅，因此倏间又醒。申酉是阳气已虚之时，此时嗜睡不能自制，说明卫气已有下陷之势，故方中用升麻以助其升；又因肾阴虚，肝血燥，卫气行阴之道涩，故从滋阴养血、升降阴阳着手，拟就本方。本方的基础是通幽汤，方中有升麻以升清，以防卫气按时而下陷，又加入枳壳之降，以“通其道”，使降者按时而降。加白蔻仁者，是宽胸散结，以利升降；加杏仁、紫菀、苏梗等是调肺气，既可改善便秘以利于降浊，亦有助于卫气的运行，因为肺主诸气，卫气行阴行阳，亦必与肺气攸关。以升降阴阳法治疗睡眠失常，并非我的创见。《圣济总录》之坐拏丸，亦系升降并用法，该方主治膈上虚热，咽喉噎塞，小便赤涩，神困多睡。方为：坐拏草、大黄、赤芍、木香、升麻、枳壳、黄芪、木通、麦冬、酸枣仁、薏苡仁，等分为末，蜜丸如梧子大，每服20丸，麦冬汤下。本案中升麻、枳壳并用，就是取义于此方。