恶心呕吐、五脏、虚、慢性肾

【医家】赵进喜
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】恶心呕吐、五脏、虚、慢性肾衰、寒热错杂、水停、呕吐、伤寒、心衰、血瘀、腹泻、气滞、痛、痰、不能平卧、上热下寒、小便不利、心悸气短、下肢浮肿、胃脘胀满、心悸胸闷、苔浊腻、舌质淡、大便溏、瘙痒、气短、贫血、脾虚、中毒、关格、腰酸、腹痛、浮肿、胀满、
【内容】
张某，男，22岁。
初诊：1993年4月3日。
主诉及病史：腰酸疲乏伴恶心呕吐1年。患者隐匿起病，初次到医院即发现进入到了慢性肾功能衰竭尿毒症期，合并心衰，接受中西医结合内科保守治疗，西药强心、利尿、扩血管、抗贫血、纠正酸中毒，配合中药内服、灌肠，疗效不明显。
诊查：刻下：恶心呕吐不止、心悸胸闷、气短不能平卧，胃脘胀满，腹痛，腹泻日10余次，周身瘙痒、双下肢浮肿，小便不利。面色残黄，爪甲色淡，舌质淡，苔浊腻水滑，脉象弦细而数无力，扪腹部冷凉。测血压150/100mmHg。化验血肌酐14mg/dl，尿素氮107mg/dl，血红蛋白59g/L，尿蛋白2＋，血二氧化碳结合力27Vol％。心电图示：左心室肥厚，ST－T改变。
辨证：肾元虚衰，浊毒内停，五脏俱损，气血阴阳俱虚，寒热错杂，气机升降失司。
治法：辛开苦降，寒温同用，泄浊和胃。
处方：黄连12g党参12g黄芩9g干姜9g桂枝9g陈皮9g清半夏9g猪茯苓各25g丹参15g炒葶苈子25g大枣12枚车前子15g炮附子9g熟大黄9g3剂
二诊：1993年4月6日。服药第1次，即感腹中温暖，当日大便次数减少，3剂服完，恶心呕吐、心悸气短、胀满浮肿诸症均减，脱离险境。效不更方，调治月余，血肌酐、尿素氮等指标均有不同程度下降。病情趋于平稳。
按语：多种肾脏疾病发展到晚期，均会发生慢性肾衰尿毒症，治疗困难，透析和肾移植，费用昂贵。补肾培元、益气养血、泄浊解毒治法是中医常用治法。大黄为主的复方灌肠，也有一定疗效。但中医治病贵在活法圆机，素体脾虚大便溏稀者，则不可过用苦寒，总当以顾护胃气为要。辨证方法也不可拘泥于脏腑辨证一途。因为慢性肾衰尿毒症，病情异常复杂，五脏六腑俱受其累，气血阴阳俱虚，三焦同病，气滞、血瘀、痰阻、水停诸邪同在。按照脏腑辨证的思路开出的处方，必然是面面俱到，如广络原野，不得要领。而张仲景辨证方法，强调“有是证，用是方”，用药针对性强，便于抓住主要矛盾，值得推崇。本例患者就是这种情况，开始中医用脏腑辨证方法，曾开出五脏兼顾、气血阴阳同补、气滞、血瘀、痰阻、水停同治的大方子，又泥于排毒之说，大量大黄灌肠，因用药无针对性，不仅无效，反增腹泻等，不利于心衰控制。《伤寒论》云：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”，指出寒热错杂、上热下寒的腹中痛，欲呕吐，可用黄连。与本例表现一致。其实，早在名医喻嘉言就提出可用进退黄连汤治疗关格。所以，我们师其意选用黄连汤，并结合二陈汤、葶苈子大枣泻肺汤、大黄附子汤等。因抓住了主要矛盾，故应手而效。但终因经济条件限制，患者未能坚持治疗，十分可惜。