舌红绛、湿、腹胀、腹水、神

【医家】董漱六
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】舌红绛、湿、腹胀、腹水、神志不清、手足颤动、脉细小数、急性黄疸型肝炎、内热、便结、身热、郁热、苔薄、苔黄、苔少、右胁肋胀痛、齿龈出血、二便不利、烦躁不安、肝风内动、不省人事、口干口苦、口渴心烦、脉象细数、神志清楚、心律不齐、心肝火旺、心烦口渴、舌红苔薄、肝硬化、头晕、瘀热、疟疾、出血、唇干、动血、乏力、头痛、口燥、少寐、狂躁、呕吐、内伤、鼓胀、昏迷、口渴、口干、烦躁、狂、
【内容】
曹某，男，48岁。
初诊：1977年12月7日。
主诉及病史：患者幼年有疟疾史，1961年曾患急性黄疸型肝炎。近年来常感乏力，齿龈出血，右胁肋胀痛。1977年11月24日清晨，自觉头晕加剧，上腹部痞胀不舒，呕吐鲜血，量约200ml，伴有柏油样大便，急诊入院。当晚神志不清，血压骤降至50/40mmHg，心音弱，心律不齐，告病危。当时检查：面暗滞，体温38℃，脉搏82次／分；肝肋下未扪及；脾肋下三指，质中偏硬；腹部鼓胀，有移动性浊音；蛋白电泳r球蛋白0.32，超声波示：肝脏为复波，脾肋下5cm。红血球细胞计数3.0×10ˉ12/L，白细胞计数2.6×10ˉ9/L，血小板64×10ˉ9/L。诊断为肝硬化、脾功能亢进、食道静脉破裂出血。25日行脾切除术，并结扎胃底食道静脉，术后肝昏迷症状一度好转。但于12月7日又突见神志不清，狂躁不安，不省人事，病情恶化，邀董老会诊。
诊查：面色暗滞，神志突然不清，牙关咬紧，身热狂暴，手足颤动，烦躁不安，口唇干燥，腹胀便结。舌质深绛，苔薄而干，脉来弦数鼓指。腹部膨胀，有移动性浊音。
辨证：此属瘀热内蕴，心肝火旺，阴津耗伤，内风暗动重候，病势十分危笃。
治法：清营泄热，凉血解毒。
处方：神犀丹1粒，研末分次温开水送服。
二诊：12月8日。服神犀丹后，神志渐清，紧闭的牙关已开，手足颤动渐止，烦躁减轻，大便通而不畅。惟身热头痛、口渴少津。舌红绛苔黄干，脉仍弦数不静。证势未定，慎防骤变，再从前法，汤丸并进。
处方：广犀角3g鲜生地黄30g鲜石斛15g（先煎）辰麦冬9g京元参12g金银花12g朱连翘9g生石膏30g（先煎）肥知母9g淡竹叶9g生大黄9g（后下）板蓝根15g活水芦根30g（去节）2剂另神犀丹2粒，日服1粒，分2次服。鲜竹沥2支，日服1支。
三诊：12月10日。患者神志已清，答问切题。心烦口渴；大便已通，质干；夜寐较安。惟觉腹胀不适，小溲短少。舌红绛，苔黄转薄，脉来弦细带数。阴津内伤，郁热尤重，再拟原法化裁。
处方：广犀角2.4g大生地黄12g鲜石斛15g北沙参9g辰麦冬9g粉丹皮9g赤白芍各9g金银花12g朱连翘9g肥知母9g淡竹叶9g朱茯苓12g活水芦根30g（去节）2剂另抗热牛黄散4支，日服2支。竹沥2支，日服1支。
四诊：12月12日。神志清楚，口渴心烦减轻，夜寐易醒，腹胀有水，溲短便结。舌红绛已淡，中裂苔薄，脉象细数。阴津初复，内热仍重，肝脾合病，水湿内生。再拟清营泄热，佐以理气行水、化湿导滞为治。
处方：广犀角1.5g大生地黄12g鲜石斛12g破麦冬9g粉丹皮9g赤白芍各9g猪苓、云苓各9g福泽泻9g江枳壳9g瓜萎仁、麻仁各12g（打）商陆根15g黑白丑各4.5g（冲）腹水草15g 3剂另牛黄清心片3瓶，日服1瓶。
五诊：12月15日。药后大便日行质干，腹部膨胀不减，小溲仍少，纳一般，夜寐欠酣。舌红绛，苔少中裂，脉细小数。再拟滋阴泄热，通利二便。
处方：广犀角1.5g大生地黄12g鲜石斛12g破麦冬9g京玄参12g粉丹皮9g赤白芍各9g川黄连l.5g淡竹叶9g潼木通4.5g猪云苓各12g黑白丑各4.5g（冲）商陆根15g陈葫芦皮30g（煎汤代水）3剂另牛黄清心片3瓶，日服1瓶。
六诊：12月18日。大便畅通，小水增长，腹胀遂减，食欲步增，精神渐振，口干口苦，夜寐欠佳。舌红绛较淡，苔少中裂，脉细小数。阴津久伤，郁热未清，胃肠湿浊步化，传导功能初复。再拟滋阴泄热，佐以理气导滞。
处方：广犀角1.5g北沙参12g破麦冬9g玄参12g川石斛12g猪云苓各9g福泽泻9g阿胶12g（烊化冲）川黄连l.5g江枳壳4.5g大腹皮12g焦曲12g车前子12g（包）4剂另鲜芦根每日2支（去节）煎汤代茶饮。
七诊：12月23日。服药以来精神日见振作，纳谷渐增，大便自调，小溲亦长，腹水已消，口干少寐。舌红苔薄质转润，脉象细小带数。阴津未复，内热渐清，湿滞步化，肝脾得和，证情稳定。再拟前方加减，巩固疗效。
处方：大生地黄15g川石斛15g破麦冬9g京元参12g杭白芍12g地骨皮12g炙鳖甲24g（先煎）川黄连1.5g陈阿胶12g（烊化冲）朱茯苓12g远志4.5g柏子仁9g活水芦根30g（去节）4剂
按语：本案病情险恶，危及生命。根据中医辫证，热极伤营，入血动血，心神受扰，肝风内动，大有燎原之势。急则治标，以冀弋获，单用神犀丹清营泄热、凉血解毒。次日神志渐清，药简力专，疗效显著。续用汤丸并进，症状日见好转。由于腹水未消，二便不利，再用原法参入理气行水化湿导滞之品为治，标本兼顾，攻补兼施，以达到腹水陡减、食欲步增、二便通利目的。为了巩固疗效，采用育阴增液培本为主，缓则治本。服药二十余剂，病愈出院。