痛、燥、大便滑泄、气上冲、

【医家】王廷俊
【出处】寿芝医案
【关键词】痛、燥、大便滑泄、气上冲、腹痛、积滞、目眩、呕吐、伤寒、不解、痰饮、著痹、阴虚、胀满、手痛、五脏、误治、心烦、不眠、血枯、风湿、积、痰、吐、虚、湿、
【内容】
张启昌，直隶人，以难阴捐升知县，签分
四川，太夫人在栈道翻车，伤其手及肘，行行
且医，至省已愈其半。天阴雨即痛剧，痛时仍
以舒筋活血祛湿滋阴诸品投之，日渐久，不但
手痛，遍身皆痛。候补中沙姓者，认作风，又
为之去风诸药杂投，遂至饮食锐减，彻夜不眠，
心烦意乱，躁扰无休时，午后更甚。更延汤广
文医治，谓阴虚已极，非大剂滋水不可，用药
仍不离四物、六味寻常套方。是时张启昌奉委
西藏巴塘粮务，相去万里，其三子晋昌，痛母
病苦，无以为计，遍访能者，遇向竹轩，乃荐
予治。观其孝思发于至性，为之往诊。诊得六脉皆弦劲搏指，重按复空大无伦，满面浮红，皮
里膜外，色现青惨，喉间痰气筑筑，谓胸膈焦
辣，胀满难受，有时发倦，急欲一睡，而头甫
就诊，脐上一股恶气上冲，心即震动，强忍不
起，眼中金光乱迸，即不能不起，起又头目眩
晕，如坐舟中，颠簸欲倒，内外合参，其脉其
证，确系阴盛格阳，上下将脱之候。按法当以
白通、四逆为救逆大药，商议及此，晋昌畏药
力峻猛，不敢与服。予观其病，尚可救治，亦
不忍舍之遽去，乃以桂甘龙牡汤，变二两为二
钱，一两为一钱，开方投之，且将病情脉理，详
细讲解，使其明晰，临别危言悚之曰：“再为濡
滞，根气一脱，断难挽回。”伊似了澈，一剂一
煎，昼夜两剂，服后，可以合眼而睡，惟为时
太浅，总不安帖耳。子又至寓，为之诊脉，脉
如前，而人稍静，急救中宫，以为管摄上下之
计，与理中汤，告之曰：“脾胃空虚已久，前所
服药，皆柔腻滞胃之品，浊阴停蓄胃间，积滞
不化，一遇干姜，其性辛温，两相格拒，病状
或反，加剧，然顷刻间阳气光昌，阴霾下走，或
腹痛作泻，泻去积垢，中宫乃和，自然食进睡
安，可以无虑。”连服三剂，果如吾言而愈，惟
年近六旬，夙有痰饮，又经此次误治，一线垂绝之阳，虽然接续，而根本受伤，不能复元，饮食稍微过度，寒暖稍为失时，即病，病即延予诊，予只扼定中州主治，补土之白术，回阳之附子，三年中无剂无之。其子启昌藏差期满，亦已旋省，可卸肩矣。启昌者，精明有干才，见母体衰惫，久服吾药，而未臻康复，遇官场中知医者，即延调治，言人人殊，有谓年老血枯者；有谓风湿著痹者；且有谓予只用姜附，不善变化者，日日更医，时时变方，反增大便滑泄，昏晕呕吐诸病，其三子复来邀予，予知浅拙，不敢再往，后闻迁延数月，食入即吐而逝。
理中汤
东洋参三钱炒白术三钱干姜三钱炙甘草三钱
陈修园曰：参草补阴，姜术补阳，和平之药，以中焦为主，上交于阳，下交于阴者也。
程交倩曰：参术甘草，所以固中州，干姜守中，必假之焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上轮华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气矣。此理中之旨也。
观上两解，知理中汤为管摄上下阴阳之大药。今人一见干姜，即恶其燥，江浙医家，用此方，上必写“漂淡”二字，用吴茱萸亦莫不然。推其意，盖恐其燥也，庸陋之见，始于叶天士《临证指南》，后学遂习焉不察，不知姜有三用：生者能临寒气，散布于肌表；炮者变辛为苦，合炙甘草，能导热下行；干者能守中，性气不同，功用亦异。理中汤取人参之苦，白术之甘，甘草之甘，辛甘相合而化阳，所以健胃。脾何以得阴药而受益？以脾己土也，己属阴，故益其阴而静。胃何以得阳药而健运？以胃戊土也，戊属阳，故健其阳而动，阴阳相济，动静不失其时，自然上清下宁，而天地位万物育矣。《伤寒论》本方无附子，更有说焉，盖加附子则趋重下焦，不得为理中也。此旨甚微，非多读书，多临证，不解经方之义。