腹痛、腹胀、痛、口干渴、胸

【医家】王琛
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】腹痛、腹胀、痛、口干渴、胸痛、抽搐、痰、苔薄黄而干、寒热错杂、舌质红、厥阴病、上热下寒、脉沉细、神清、发热、淋、肝气郁结、脉沉细滑、心腹胀痛、湿啰音、口干、伤寒、结胸、下气、消渴、风火、胆火、纳可、郁、虚、
【内容】
路某，女，45岁，职员。2008年10月20日因“腹痛腹胀1年余，加重2日”就诊。
患者1年前无明显诱因出现腹痛腹胀，冬春交替之际易复发，曾多次在我院住院，与地塞米松激素治疗，当时效果尚可，但过段时间又复发。2日前患者无明显诱因情况下又出现腹痛，腹胀大如鼓，伴有下肢抽搐，上肢发热，喜喝热饮，饮凉不适，下肢发凉，感觉有气从少腹往上冲的感觉，口干渴，饮食可，二便调。
体检：神清，气平，两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率90次/分钟，律齐，全身浅表淋巴结未触及。腹痛，腹胀大如鼓，伴有下肢抽搐。舌质红，苔薄黄而干，脉沉细。

【诊断】中医：腹痛（厥阴病）；西医：脊髓压迫症。
【治则与处方】清上温下，缓急止痛。处方为乌梅丸合芍药甘草汤加减：

乌梅30g，细辛6g，桂枝12g，黄连12g，黄柏12g，当归15g，潞党参15g，花椒12g，干姜10g，熟附片12g，芍药15g，炙甘草5g。5剂。
〈二诊〉患者腹痛，腹胀好转，腹部缩小三分之一，口干好转，胸部觉痛，胃纳可，夜寐可，下肢抽搐好转，二便可。体检：神清，气平，心肺无殊，全身浅表淋巴结未触及。舌质红，苔薄黄而干，脉沉细滑。证属厥阴寒热错杂合并结胸，仍宗前法治以清上温下，缓急止痛，清热化痰。
上方加半夏15g、瓜蒌30g。7剂。
【治疗效果】患者腹痛，腹胀大如鼓基本消失，下肢无抽搐，口干渴明显好转，无胸痛。

【按语】东汉张仲景首创六经辨证，此种辨证方法是对疾病一般规律的总结，但凡疾病皆可归入其中。本则病案患者“口干渴，自觉有气从少腹往上冲感，胸痛，腹痛，腹胀大如鼓”的症状与厥阴病提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”极为吻合，是名副其实的厥阴病。厥阴肝为风木之藏，内寄相火，寓阴尽阳生之机，喜条达而主疏泄，病入厥阴则木郁化火，风火相煽，上灼心胸胃脘，故见口干渴，自觉有气从少腹往上冲感，胸痛；厥阴肝气旺盛，则合少阳胆火侵凌阳明中土，致中土虚而失升清降浊之职，浊气上逆则生瞋胀，即《黄帝内经》所谓“厥阴气至为瞋胀”、“浊气在上，则生瞋胀”，故可见患者腹胀大如鼓；肝气郁结，气机不通，不通则痛，则见腹痛。上肢发热，下肢发凉，亦是上热下寒之侯。证属厥阴寒热错杂，上热下寒，舌质红，苔薄黄而干，脉沉细均属寒热错杂之象。方中重用乌梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝经以敛肝泻肝（肝以散为补，以敛为泻），《神农本草经》亦谓其能“下气”，《肘后方》谓其可救治“心腹胀痛”。配人参培土以御木侮；当归养血而滋肝体，以固厥阴之本。黄连、黄柏清上热；细辛、蜀椒、干姜、附子、桂枝温下寒。另加芍药、甘草酸甘化阴以缓急止痛。
二诊时患者诸症好转，唯添胸痛一症，此为合并小陷胸证，《伤寒论》：“小陷胸病，正在心下，按之则痛……小陷胸汤主之。”故合用小陷胸汤，半夏化痰散结，瓜蒌清热涤痰开结。全方敛肝，清胆，和脾胃，佐以缓急止痛，化痰散结，患者服用至今未复发。

（王琛医案，蒲冠军整理）