温病、战汗、谵语、燥、呃逆

【医家】袁焯
【出处】全国名医验案类编
【关键词】温病、战汗、谵语、燥、呃逆、发斑、身热、烦躁、汗出、溲赤、痰、虚、舌苔黑、热结、壮热、春夏、神昏、发热、寒热、胸闷、滑数、寒泻、郁、感冒风寒、咳嗽多痰、舌边尖红、舌苔黄薄、舌苔黄燥、舌苔焦黄、发热恶寒、不思饮食、目赤唇红、四肢厥冷、大便溏泻、阳明热、不恶寒、脉沉实、脉微数、温热病、头汗出、苔薄白、大便溏、舌苔黄、感冒、鼻息、病重、膈中、烦渴、不寐、搐搦、干燥、疮疡、多汗、恶寒、抽筋、唇焦、舌黑、振掉、心烦、泄泻、五脏、胃虚、痰热、食积、神清、神疲、目赤、舌燥、寒战、热症、热病、气脱、气极、斑疹、面垢、脉数
【内容】
史汉泉，年约三十余岁，住本镇。
病名：温病。
原因：庚戌四月，吸受温热，病已多日，病家出前医之方示予，盖皆不出银翘散 三仁汤、增液汤之范围，病势日渐增剧。
症候：昏沉不语，面垢目赤，鼻孔如烟煤，壮热烁手，汗濈濈然，手臂搐搦，溲赤。
诊断：两手脉数疾，舌苔黑燥。问不能言几日矣？曰：昨犹谵语，今始不能言，然大声唤之，犹瞠目视人，问近日大便通否？曰：始病曾泄泻，今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药，阳明热极，胃家实之病也，非下不可。
疗法：与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。
处方：生锦纹三钱 元明粉三钱 炙甘草八分 栝蒌仁四钱焦山栀三钱 黑犀角一钱 淡黄芩二钱 小川连一钱 生川柏一钱生石膏一两
次诊：接服两剂，竟未得下，惟矢气极臭，溲色若血，神识较清，而身热舌黑如故。
次方：栝蒌仁六钱，杵 焦山栀三钱 淡黄芩二钱 小川连一钱生川柏一钱 黑犀角一钱 生石膏一两，研细 炙甘草八分鲜生地一两 雅梨汁一两 莱菔汁五钱，同冲
三诊：热减神清，黑苔渐退，脉息亦较平，时吐粘痰，目睛转黄，遂改用小陷胸汤加芦根、菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰热。
三方：栝蒌仁四钱 小川连六分 仙露夏二钱 淡竹茹冬瓜仁四钱 全青蒿钱半 川贝母二钱，去心 石菖蒲钱斗汉木通一钱 鲜茅根一两，去衣 活水芦根二两，以上二味，煎汤代水
四诊：接服四剂，胸部颈项间遍出白?，如水晶珠，腹部腿畔亦发白?，于是身热全清，知饥进粥，但精神疲弱耳。
四方：西洋参钱半 原麦冬二钱 鲜石斛三钱 生苡仁三钱川贝母钱半，去心 淡竹茹二钱 鲜枇杷叶三片，去毛，抽筋
效果：调养数日，始解黑燥屎数次，当时两进大黄而不下者，盖其戚友中有知医者，潜将大黄减去一钱，每剂只用二钱，故但有解毒之功，而无攻下之力，而奏效亦较缓也。然究胜于粗工之滥用哨黄而偾事者矣。
廉按：此为温病实症，治法初用寒泻，继用清润，终用清养，选药处方，层次一丝不乱，药皆极有力量，似此佳案，堪为后学之师范。
病者：袁尧宽，忘其年，住本镇。
病名：温病。
原因：庚戌四月患温病，初由章绶卿君诊治，服药数剂，病未大减。嗣章君往江北放赈，转荐予治。
症候：壮热谵语，见人则笑，口渴溲赤，体胖多湿，每日只能进薄粥汤少许。
诊断：脉息滑数，右部尤甚，舌苔黄薄，而干燥无津，盖温病也。热邪蕴伏日久，蓄之久而发之暴，故病情危重若是。
疗法：当以解热为主，而佐以豁痰润燥，方用三黄石膏汤合小陷胸汤加减。
处方：青子芩二钱 小川连一钱 生川柏一钱 生石膏一两，研细
焦栀子三钱 栝蒌仁四钱，杵 细芽茶一撮 川贝母三钱青连翘三钱 全青蒿二钱 梨头汁一两，冲
次诊：接服二日，热未大退，至第三剂后，乃作战汗而解。但余热水清，复以前方去石膏、芩、连、栝蒌等品。
次方：焦栀子三钱 青连翘三钱 全青蒿二钱 川贝母三钱细芽茶一撮 生川柏一钱 生苡仁三钱 天花粉三钱 北沙参三钱飞滑石六钱，包煎 活水芦根二两 雅梨汁一两，冲
效果：连服数剂，清化余邪，热清胃健而瘥。
说明：凡温病之解，多从战汗，刘河间、吴又可发之于前，叶天士、王九峰畅之于后。证以予所经历，洵精确不易之学说也。盖前人于此，皆从经验中得来，惟必俟服药多剂始能奏功，而作汗之时，必先战栗，其状可骇，医家当此，何可无定识定力耶。
廉按：伏气温病，其邪始终在气分流连者，多从战汗而解。若在血分盘踞者，或从疹斑而解，或从疮疡而解。惟将欲战汗之时，其人或四肢厥冷，或爪甲青紫，脉象忽然双伏，或单伏，此时非但病家傍徨，即医家每为病所欺，无所措手矣。且汗解之后，胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故肤渐冷，未必即成脱症。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。故医必从几经阅历，乃有定见于平时，始定识于俄顷。此案大剂清解，竟得热达腠开，邪从战汗而解，尚属温病之实症。若病久胃虚，不能送邪外达，必须补托，而伏邪始从战汗而出者，亦不可不知。昔王九峰治一人，年及中衰，体素羸弱，始得病，不恶寒，惟发热而渴，溲赤不寐，发表消导，汗不出，热不退，延至四十余日，形容枯削，肢体振掉，苔色灰黑，前后大解共三十次，酱黑色，逐次渐淡至于黄，溲亦浑黄不赤，昼夜进数十粒薄粥四五次，夜来倏寐倏醒，力不能转侧，言不足以听，脉微数，按之不鼓，用扶阴敛气，辅正驱邪法，以生地、人参、麦冬、五味、当归、茯神、枣仁、远志、芦根为剂，服后竟得战汗。寒战逾时，厥回身热，汗出如浴，从朝至暮，寝汗不收，鼻息几无，真元几脱。王仍以前方连进二服，汗收症退，调理而安。
病者：潘君，年约三十岁，住本镇。
病名：温病发斑。
原因：暮春伏气内发，新凉外束，然当时尚未现有热症。
症候：发热恶寒，头疼身痛，胸闷不思饮食，握其手臂，其热烁?手。
诊断：脉右浮滑，左弦紧，舌边尖红，苔薄白滑，知其病重，非寻常之感冒也。
疗法：姑以葱豉汤合二陈汤加蒡、翘、枳、桔等，先行疏解新邪。
处方：鲜葱白三枚 淡香豉三钱 仙半夏钱半 广橘红一钱生枳壳钱半 苦桔梗一钱 青连翘三钱 炒牛蒡二钱
次诊：服后恶寒退，而心烦不得寐，胸闷作恶，脉滑舌燥，数日不大便，踌躇久之，乃毅然以大柴胡汤，重用大黄急下之
次方：川柴胡一钱 淡黄芩钱半 仙半夏二钱 小枳实二钱生锦纹二钱 生白芍二钱 鲜生姜二片 大红枣二枚
三诊：服后，下稀粪水五六次，前症尽退，但不思食而已。越两日，复发热谵语，烦躁不宁，舌苔黄，脉清，唇红，口内破裂，大便溏，复以小陷胸汤加大黄下之。
三方：栝蒌仁四钱，杵 小川连六分 仙半夏二钱 生锦纹三钱
四诊：翌日复诊，则胸部脊背手臂等处均发现斑疹，其色红赤，烦躁定，神识清，咳嗽多痰，舌苔黄燥，大便溏泻，脉不数。遂改用小陷胸汤去半夏，加贝母等平剂以治之。
四方：栝蒌仁四钱，杵 小川连六分 川贝母二钱，去心白知母三钱
五诊：接服两日，赤斑发现愈多，手足胸背均满布，而脊背中尤为稠密，其色红赤鲜明，言语时清时乱，目赤唇红，兼有呃逆。仍以原方接服一剂，以觇进退。
六诊：讵次日复诊，则神昏不能识人，澹语呃逆，舌苔黑燥，脉息滑数，头汗出时，或手动唇动，盖伏热尚重，病势正在凶猛之时，仍当清凉攻下，双方并进，庶足以杀其凶猛之势，幸病家坚信不疑，得以放手用药，乃以白虎小承气小陷胸三方合用，去厚朴，加梨汁以清降之。
六方：生石膏一两，研细 肥知母四钱 生梗米一撮 生甘草五分生锦纹三钱 小枳实二钱 栝蒌仁四钱，杵 仙半夏二钱小川连六分 雅梨汁一两，分冲
效果：此药服后，神气转清，呃逆谵语亦渐定，遂以前方去大黄、石膏、接服三剂，病大退。乃以清凉和平之方，调理半月而瘳。
说明：大凡温病之重者，多从斑解，而尤必借大黄之力，盖腑气通，则伏邪始能外发也。
廉按：伏温之邪，由春夏温热之气蒸动而出，此其常也。亦有当春夏之间，感冒风寒，邪郁营卫而为寒热，因寒热而引动伏气，初起一二日，第见新感之象，意其一汗即解，乃得汗后，表症略减而里热转其，昧者眩其病状，几若无可把握，不知此新邪引动伏邪之症，随时皆有，治之者须审其伏邪与新感孰轻孰重。若新感重者，先撤新邪，廉顾伏邪，伏邪重者，则专治伏邪，而新感自解。若中焦挟有形食积浊痰，则邪热蒸蕴，每每乘机入胃，热结于中，而为可攻之症。盖胃为五脏六府之海，位居中焦，最善容纳，邪热入胃，则不复他传，故温热病结胃府，得攻下而解者，十居六七，陆九芝谓温病热自内燔，其最重者，只有阳明经府两症，经症用白虎汤，府症用承气汤，有此两法，无不可治之温病矣。其意专重阳明，若温病决不涉及别经者，其言亦未免太偏。总之温病邪热蒸郁，入于阳明者居多，热在于经，犹属无形之热，其症烦渴多汗，狂谵脉洪，此白虎症也。若热结于府，则齿垢，唇焦，晡热，舌苔焦黄，神昏澹语，脉沉实，此承气症也。只要认症清楚，确系热在于胃，则白虎承气，依法投之，可以取效反掌，切勿因疑生怯，反致因循贻误也，即温病发斑之际，用清营透络，解毒化斑，而斑仍不透，往往用攻下逐毒，府气一通，而斑始大透。伏邪从斑而解者，亦常见之。此案初用肘后葱豉汤加味，辛散发表，使新感先从外解，断即审定温病实症，叠用寒泻，直攻胃结，逐次发斑，而伏邪始得肃清，所用药品，皆用汉方以奏效，学古有茯，确是佳案。