寒热往来、外感、内伤、发热

【医家】张锡纯
【出处】医学衷中参西录
【关键词】寒热往来、外感、内伤、发热、烦躁、虚、消化不良、饮食减少、经闭、咳嗽、虚损、怔忡、神昏谵语、肝气不舒、咳嗽有痰、大便燥结、大便干燥、血虚阴亏、舌苔白、少阳病、左脉弦、心血虚、右脉弦、谵语、月闭、大热、多痰、郁热、阴虚、血虚、神昏、虚劳、痰涎、痨瘵、瘰疬、内热、下后、内消、气虚、伤寒、潮热、久病、瘀、吐、
【内容】
天津陈氏女，年十七岁，经通忽又半载不至。
病因：项侧生有瘰疬，服药疗治，过于咸寒，致伤脾胃，饮食减少，遂至经闭。
证候：午前微觉寒凉，日加申时，又复潮热，然不甚剧。黎明时或微出汗，咳嗽有痰，夜间略甚，然仍无妨于安眠。饮食消化不良，较寻常减半。心中恒觉发热思食凉物，大便干燥，三四日一行。其脉左部弦而微硬，右部脉亦近弦，而重诊无力，一息搏逾五至。
诊断：此因饮食减少，生血不足以至经闭也。其午前觉凉者，其气分亦有不足，不能乘阳气上升之时而宣布也。至其晚间之觉热，则显为血虚之象。至于心中发热，是因阴虚生内热也。其热上升伤肺易生咳嗽，胃中消化不良易生痰涎，此咳嗽又多痰也。其大便燥结者，因脾胃伤损失传送之力，而血虚阴亏又不能润其肠也。左脉弦而兼硬者，心血虚损不能润肝滋肾也。右脉弦而无力者，肺之津液胃之酸汁皆亏，又兼肺胃之气分皆不足也。拟治以资生通脉汤，复即原方略为加减，俾与证相宜。
处方：白术三钱，炒 生怀山药八钱 大甘枸杞六钱 龙眼肉五钱 生怀地黄五钱 玄参四钱 生杭芍四钱 生赭石四钱，轧细当归四钱 桃仁二钱 红花钱半 甘草二钱 共煎汤一大盅，温服。
复诊：将药连服二十余剂（随时略有加减），饮食增多，身形健壮，诸病皆愈。惟月信犹未通，宜再注意通其月信。
处方：生水蛭一两，轧为细末 生怀山药半斤，轧为细末
每用山药末七钱，凉水调和煮作茶汤，加红蔗糖融化，令其适口，以之送服水蛭末六分，一日再服，当点心用之，久则月信必通。
效果：按方服过旬日，月信果能下，从此经血调和无病。
方解：按水蛭《神农本草经》原无炙用之文，而后世本草谓若不炙即用之，得水即活，殊为荒唐之言。尝试用此药，先用炙者无效，后改用生者，见效甚速。其性并不猛烈，惟稍有刺激性。屡服恐于胃不宜，用山药煮粥送服，此即《金匮》硝石矾石散送以大麦粥之义也。且山药饶有补益之力，又为寻常服食之品，以其粥送水蛭，既可防其开破伤正，且又善于调和胃腑也。
天津杨氏女，年十五岁，先患月闭，继又染温疹靥急。
病因：自十四岁月信已通，后因肝气不舒，致月信半载不至，继又感发温疹，初见点即靥。
证候：初因月信久闭，已发热瘦弱，懒于饮食，恒倦卧终日不起。继受温疹，寒热往来，其寒时觉体热减轻，至热时，较从前之热增加数倍，又加以疹初见点即靥，其毒热内攻。心中烦躁怔忡，剧时精神昏愦，恒作谵语，舌苔白而中主已黄，毫无津液。大便数日未行，其脉觉寒时似近闭塞，觉热时又似洪大而重按不实，一息五至强。
诊断？此证因阴分亏损将成痨瘵，又兼外感内侵，病连少阳，是以寒热往来，又加以疹毒之热，不能外透而内攻，是以烦躁怔仲，神昏谵语，此乃内伤外感两剧之证也。宜用大剂滋其真阴，清其毒热，更佐以托疹透表之品当能奏效。
处方：生石膏一两，捣细 野台参三钱 玄参一两 生怀山药一两 大甘枸杞六钱 知母四钱 连翘三钱 蝉退二钱 茵陈二钱僵蚕钱半 鲜芦根四钱
共煎汤三盅，分三次温饮下。嘱其服一剂热不退时，可即原方再服，若服至大便通下且微溏时，即宜停药勿服。
复诊：将药煎服两剂，大热始退，不复寒热往来，疹未表出而心已不烦躁怔忡。知其毒由内消，当不变生他故。大便通下一次亦未见溏，再诊其脉已近和平，惟至数仍数，和其外感已愈十之八九，而真阴犹未复也。拟再滋补其真阴，培养其血脉，俾其真阴充足，血脉调和，月信自然通顺而不愆期矣。
处方：生怀山药一两 大甘枸杞一两 玄参五钱 地骨皮五钱龙眼肉五钱 北沙参五钱 生杭芍三钱 生鸡内金钱半，黄色的捣甘草二钱
共煎汤一大盅，温服。
三诊：将药连服四剂，饮食增加，精神较前振作，自觉诸病皆无，惟腹中间有疼时，此月信欲通而未能即通也。再诊其脉已和平四至矣。知方中凉药宜减，再少加活血化瘀之品。
处方：生怀山药一两 大甘枸杞一两 龙眼肉六钱 当归五钱玄参三钱 地骨皮三钱 生杭芍三钱 生鸡内金钱半，黄色的捣土鳖虫五个大者捣 甘草钱半 生姜三片
共煎汤一大盅，温服。
效果：此药连服十剂，腹已不疼，身形已渐胖壮，惟月信仍未至，俾停药静候。旬日后月信遂见，因将原方略为加减，再服数剂以善其后。
或问：方书治温疹之方，未见有用参者。开首之方原以治温疹为急务，即有内伤亦当从缓治之，而方中用野台参者其义何居？答曰：《伤寒论》用白虎汤之例，汗吐下后加人参，以其虚也；渴者加人参，以其气虚不能助津液上潮也。今此证当久病内亏之余，不但其血分虚损，其气分亦必虚损。若但知用白虎汤以清其热，不知加参以助之，而热转不清，而更有病转加剧之时观白虎加人参以山药代粳米汤后附载医案可知。此证之用人参，实欲其热之速退也。且此证疹靥之急，亦气分不足之故。用参助石膏以清外感之热，即借其力以托疹毒外出，更可借之以补从前之虚劳。是此方中之用参，诚?为内伤外感兼顾之要药也。
或问：凡病见寒热往来者，多系病兼少阳，是以治之者恒用柴胡以和解之。今方中未用柴胡，而寒热往来亦愈何也？答曰：柴胡虽能和解少阳，而其升提之力甚大。此证根本已虚，实不任柴胡之升提。方中茵陈其性凉而能散，最能宣通少阳之郁热，可为柴胡之代用品。实为少阳病兼虚者无尚之妙药也。况又有芦根亦少阳药，更可与之相助为理乎？此所以不用柴胡亦能愈其寒热往来也。