压痛、瘀、漏下、痛、肿块、

【医家】庞津池
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】压痛、瘀、漏下、痛、肿块、头晕、瘀结、妊娠、拒按、腹胀、腹痛、虚脱、血崩、脉弦细而数、y道出血、气随血脱、汗出肢冷、午后身热、苔薄白腻、血瘀气滞、腹部疼痛、苔薄腻、脉细弦、腹疼、盗汗、劳累、恶心、脉细、纳少、便秘、苔薄、亡阳、畏寒、下血、月经、癥瘕、身冷、淋、
【内容】
金某，女，37岁。
初诊：1965年10月26日。
主诉及病史：经阻46天，7天前劳累后骤然左下腹疼痛，继则有肛区坠胀及漏红。休息后较轻。2天前又突然下腹部疼痛难受，全身冷汗，头晕恶心，稍顷即减，但漏红未止。昨日深夜，腹痛及肛区坠胀加剧，盗汗淋漓，乃于今日急诊入院。患者面色?白，寒颤不已，头晕泛恶，汗出肢冷，腹胀坠痛，肌紧拒按。肛区坠胀难受，漏下绵绵。脉细带涩，苔薄白腻。
诊查：体温35.5℃，血压90/60mmHg，全腹明显压痛。妇检：宫颈提痛剧烈，颈口有组织物一块嵌位，体前位，较正常大，左侧可能及6cm×5cm大小的肿块，质较软，固定，压痛剧；右侧附件（一）后穹隆穿刺（＋）。血检：红细胞数3.4×10ˉ12/L，血红蛋白940g/L，嵌于宫颈口之组织取出病理报告为脱膜组织。
辨证：胚破血崩，瘀结少腹，血去气衰，孤阳无依，有虚脱之虞。急当回阳救逆，而血不循经，还需化瘀生新。
治法：回阳救逆，化瘀生新。
处方：（1）人参片10片即刻吞服。（2）熟附片12g党参18g炮姜3g桂枝6g赤芍12g桃仁12g当归9g红花5g制香附12g茯苓9g炙甘草3g服上方药1剂后，畏寒止，面色转润，腹痛拒按大减，血压回升至120/80mmHg。脉转弦细。乃续服1剂。
二诊：1965年12月28日～1966年1月3日。脐下坠胀未舒，午后身热（37.5℃），漏下绵绵，头晕纳少。苔薄腻，少津，脉弦细而数。阴复阳回，正犹不足；瘀结少腹，气机失宣，邪热乘袭。治以扶正祛邪，理气化瘀。
处方：桂枝6g丹皮12g赤芍12g桃仁12g三棱12g当归9g党参12g莪术12g制香附12g红花6g银花15g连翘15g败酱草15g茯苓9g红藤15g上方药随症加减，至1966年1月3日，体温正常，腹部压痛及移动性浊音消失。血检：红细胞数3.25×10ˉ12/L，血红蛋白90g/L，小便妊娠试验（＋），妇检：宫颈轻度提痛；后穹隆仍有饱满感，与左侧附件粘连，成一约5cm×5cm×4cm大小的肿块，质较硬，固定，压痛极轻；右侧附件（一）。
三诊：1966年1月4日～1966年1月11日。偶或腹胀，腑行欠畅，漏下未止，腹中包块如旧。苔薄，质淡红，脉细弦。气血未复，瘀结未消，仍从前法出入。
处方：党参9g黄芪12g丹参12g桃仁12g制香附12g三棱9g莪术9g川楝子9g桂枝6g红花6g枳实9g便秘甚加番泻叶2g泡服。至1月11日，y道出血已止，小便妊娠试验3次阴性。妇检：宫颈提痛轻，后穹隆稍饱满，宫体正常大小，偏左。左侧附件约4cm×4cm×3cm大小（1963年曾左侧输卵管妊娠破裂），质较硬，无压痛；右侧附件出现一大小约9cm×6cm×6cm的肿块，质软，界限明显，轻度压痛。1966年5月13日随访，宫体后位，较正常略小，尚活动；左侧有一2cm×1.5cm×lcm大小的肿块，即1963年发现之块物，质坚硬，无压痛；右侧附件（一）。
按语：应用《金匮要略?妇人篇》治疗癥瘕的桂枝茯苓丸方。根据条文“经断未及三月，而得漏下不止，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月衃也，所以血不止者，其癥不去故也”宫外孕患者有停经史，停经不久，漏下不止，虽曾怀胎，但胚破瘀阻成癥，癥不去则血不循经，故以桂枝温散，丹皮凉通，桃仁化瘀，芍药和营，茯苓利导，去瘀而后生新，则血自循经；但当胚破血崩之时，往往气随血脱，有亡阳之危。故对宫外孕重症，还需急救回阳，应用独参汤、四逆汤救逆。如以上姚、金二例，于活血化瘀之时，首挽虚脱之危。而桂枝茯苓丸则自始至终应用，在病情发展中，常因血瘀气滞、腑行不畅，则有再次破裂之虞，故用生军或番泻叶急下存阴，并使气血畅通同时感染也是本病常见的并发症，则需用银、翘、红藤、败酱草等清热散结，使血肿消退。