黄疸、昏迷、神志昏迷、传染

【医家】董廷瑶
【出处】董廷瑶医案
【关键词】黄疸、昏迷、神志昏迷、传染性肝炎、狂躁、纳呆、呕吐、气急、急黄、神昏、汗出、溲赤、下午、燥、巩膜黄染、精神疲乏、舌质红绛、舌苔黄腻、胸脘痞闷、阳明腑实、语无伦次、舌绛、腹满、发热、汗多、便秘、热结、身黄、神疲、湿热、实火、矢气、胸闷、热毒、狂、痛、
【内容】
杨某，女，１９岁
病史摘要：１９６０年１０月２６日发现面目轻度黄染，胸脘痞闷，纳呆呕吐，精神疲乏；至２８日下午４时病情增剧，神志昏迷，语无伦次，于下午６时急诊入院。
体检：体温３８．８℃，呼吸２４次／分钟，脉搏９６／分钟；痛苦病容，神志昏迷，狂躁不安，体检不合作，营养发育中等，皮肤明显黄疸；巩膜黄染（＋），两侧瞳孔较大，对光反应及角膜反射均消失；有肝臭味；心肺无特殊；腹部稍隆起，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，脾未触及；巴彬斯基及克匿格征均为阴性。化验检查：麝浊８，锌浊６，脑絮（＋），胆红素６８．４μmmol／L，黄疸指数４５，天冬氨酸氨基转移酶＞２０U／L，丙氨酸氨基转移酶＞４０U／L；尿三胆均阳性，非蛋白氮１７．８mmol／L。诊断为：传染性肝炎、急性肝坏死、肝性昏迷。
治疗经过：由西医用谷氨酸钠加１０％葡萄糖溶液静脉滴入，及多种维生素、激素和抗生素（金霉素、链霉素、青霉素）等治疗二日，效果不显。病情续有发展，昏迷不醒，瞳孔扩大，对光反应及角膜反射均消失。

１０月３０日邀中医会诊。
初诊
湿热炽盛，发为黄疸，变化迅速，病甫三日，化火传里，热结阳明；胃脉通心，灵窍被堵，神志昏迷；肤目均黄，目中不了了，睛不和，狂躁肢搐，腹满，便秘五日，频转矢气；体温虽不甚高而脉象数实，舌苔黄腻，舌质深红，小溲赤，汗出不彻。证属急黄，拟大承气急下存阴，紫雪丹辟瘟解毒。
川朴６克 生枳实９克 锦大黄１２克
元明粉９克（冲） 另紫雪丹３克，药汁化服（鼻饲）


一剂
二诊（１０月３１日）
昨进承气合紫雪，腑气仍未下行，发热持续，舌苔已化，舌质红绛，汗出颇多，神志依然昏迷，小溲反少。热毒逗留阳明经腑，势已化燥。改进白虎汤，仍合紫雪以透邪毒、利隧道。
生石膏６０克 知母９克 生甘草４．５克
鲜生地３０克 陈粳米３０克（包） 天花粉９克

鲜竹叶５０片另紫雪丹３克，药汁化服（鼻饲）
三诊（１１月１日）

药后下宿矢半盂，其色深黯，热势即松，神志顿清，目睛明了，饥而索食，舌苔滋润，脉象尚数，肤目仍黄，小溲赤；毒火尚重，余邪未清。再进白虎汤。
生石膏３０克 知母６克 生甘草３克
鲜生地１５克 陈粳米１８克（包） 黄芩９克

滑石１５克（包）


一剂
四诊（１１月２日）
神志全清，胃和思食，身黄渐淡，脉象转静，大便连通三次，小溲通畅，其色淡黄。病已出险境，经谓：“大毒治病，十去其六。”治拟清其余邪，调其胃气。
茵陈蒿９克 连翘９克 佩兰叶９克
生甘草２．４克淡黄芩６克 滑石１２克（包）
橘白３克 生谷芽９克

二剂
嗣后续进上法加减及西药（多种维生素、肝精、葡萄糖等）同时治疗。１２月２日肝功能复查：黄疸指数１０，胆红素８．５５μmmol／L，麝浊３，锌浊７，脑絮（±），天冬氨酸氨基转移酶３８．５U／L，丙氨酸氨基转移酶４１U／L；尿三胆阴性；巩膜黄疸（－）。一般正常，于１２月４日痊愈出院。

【按】本例西医诊断为传染性肝炎、急性肝坏死、肝性昏迷，根据中医学文献论述，当属“急黄”之范畴。患者初病时，仅有轻度黄疸，纳呆呕吐，胸闷神疲；二日后迅速剧变，来势凶急。六淫之外，定兼戾气，蕴久暴发，挟热传里，形成阳明腑实，导致神昏躁狂；幸小便尚利，其阴未竭，故用大承气急下，配以紫雪，使权重力专。但服之竟然不下，汗多溲少，神昏舌绛，势呈化燥，此非承气无功，乃吴鞠通所谓“无水舟停”也。故改用白虎、紫雪辛凉透邪，生地、天花粉生津增液。药后宿粪畅通，实火下降；源流一清，神志顿苏，饥而索食。但余烬未熄，原法再进二剂，大便续通数次，表里均和，诸症悉去。此吴又可治热疫“先里后表”之法也。