黄疸、湿热、腹水、瘙痒、瘀

【医家】万文谟
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】黄疸、湿热、腹水、瘙痒、瘀、肝脾肿大、苔薄黄、浮肿、臌胀、舌苔黄腻、下肢浮肿、小便黄赤、痰瘀互结、脉弦缓、肝硬化、胆石症、皮肤黄、脉弦细、黄带、结节、口苦、脉滑、脉实、热利、舌红、胁痛、血瘀、阳黄、阴黄、瘀热、瘀血、痞块、燥、聚、疣、
【内容】
黄某，女，47岁。
初诊：1974年5月24日。
主诉及病史：1967年因胆石症做过手术，术后头3年尚安。1970年初，又见黄疸、胁痛小有发作，至1971年夏，病情逐渐加重，并见腹水、浮肿等症，尤以皮肤奇痒为苦。在某医院住院3个月，诊断为胆汁性肝硬化。因不愿手术探查而来我院就诊。
诊查：两目深黄带绿，皮肤黄褐，面部及下肢浮肿，腹部胀大；胸颈部散在结节性黄疣，搔破处有黄色黏液。舌苔黄腻，舌质瘀紫。语音正常，无特殊臭味。全身奇痒难忍，口苦微干，纳食中等；大便灰黄，先干后溏，日行一二次；小便茶色。月事已绝两年。脉滑。腹部可扪及痞块（肝脾肿大），叩诊有明显移动浊音；下肢指压凹陷。尿液检查：尿胆红素（＋＋），尿胆原（一）。
肝功能：黄疸指数130U，谷丙转氨酶330U/L（金氏法），麝香草酚浊度：17U，硫酸锌浊度20U以上。血清胆固醇13.5mmol/L。蛋白电泳：白蛋白0.52，_α2-球蛋白0.12，γ-球蛋白0.31。A
超：肝上界5肋间，下界右肋下3cm，肝厚11cm，脾厚4cm，肋下3cm。肝波为密集微小波，侧卧腹水液平3cm。
辨证：病属黄疸、臌胀范畴，乃湿热蕴遏，痰瘀互结，肝血不畅，脾运失常，胆汁外溢，水液停聚之象。
治法：清利湿热，化瘀散结，疏泄肝胆，调理脾胃。
处方：益母草120g（先煎水去渣，纳诸药再煎）生黄芪30g秦艽30g连翘30g地肤子30g虎杖30g赤芍30g茯苓30g杏仁10g旋覆梗10g浙贝母10g丹皮10g王不留行10g白术10g大黄10g元明粉（分2次冲）10g桂枝6g水煎服。外以地肤子、荷叶、苦参各100g，明丸10g，煎汤熏洗。服药3剂以后，大便稀粪，小溲增多，原方药再服3剂。
二诊：6月16日。黄疸及瘙痒明显减轻，浮肿消退，腹水少量。苔薄黄，脉弦缓有力。原方药再服9剂。
三诊：8月20日。黄疸已退，瘙痒已解，精神纳食见好。苔薄黄，舌红偏紫，脉弦细。检查肝功能及血胆固醇正常。拟法清利湿热、调畅肝血以善后。
处方：虎杖、茵陈、茯苓、益母草、红枣各30g，煎汁代茶饮。至11月份恢复正常活动，观察五年未见复发，肝脾肿大不显。
按语：中医学有“瘀热发黄”、“瘀血发黄”等认识。臌胀为肝脉瘀阻、脾运失常所致。黄疸属阳黄范畴，瘙痒也系血瘀化燥生风的阳证，故以活血凉血、清利湿热为主，配以健脾行水之剂而收全功。方中秦艽、元明粉等药的应用，乃仿《备急千金要方》治黄之义，“治黄疸，皮肤眼睛如金黄色，小便黄赤”，用“秦艽五两，牛乳三升，煮取一升，去滓，纳芒硝一两服”。患者顺利治愈，系根据脉实及胃气未败而采取“大方”与“守方”的策略。辨证要点着眼于阴黄实证，立法选方着手于攻下，方中大剂益母草与王不留行配伍，有较强的活血利尿作用，大黄配元明粉，有较强的清热利胆作用，故而顺利达到退黄、消水、清除湿热的目的。