郁、虚、温病、耳聋、大便溏

【医家】柳宝诒
【出处】柳宝诒医案
【关键词】郁、虚、温病、耳聋、大便溏、瘀热、发热、瘀、谵语、伤寒、烦躁、苔灰、聚、手指蠕动、肾气虚、左脉弦、尺脉弱、右脉虚、舌苔黄、汗后、渴饮、口干、多寐、唇焦、尺脉、晨热、多眠、溏泄、阴虚、无苔、温邪、外感、神昏、头晕、口燥、苔白、溲赤、实热、不解、舌红、气促、燥、痰、
【内容】
赵。发热作午后，盛于夜间，衰于寅卯，此邪机郁于阴分。缘阴气不充，不能托邪外达。四五日来，未得畅汗。舌红而不绛。苔白而不燥，口干而不渴，但觉腰痠头晕，热甚则烦躁谵语。此温邪深伏少阴，尚未外达气分。治法宜从阴经疏达，不可拘执外感风寒，而温散其表也。录方候商。
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二诊：伏温之邪由少阴而发。邪机已深，不能外达，总由少阴阴阳两弱，不能鼓邪所致。脉象左手细数弱，尺脉弱不应指。腰脊痠板，耳聋不聪，发热夜盛，神情不爽。病经五六日，汗泄未畅，大便日解，或溏或泄，而病势依然不增不减，此病之机关，在目下不系于汗便之通窒，而系乎少阴经气之盛衰。尝读喻嘉言《尚论后篇》少阴温病：凡正虚不能托邪者，必用麻附细辛汤，以温经托邪。其用意仍不免偏于伤寒一面。但寒伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪陷则一也。仲景既立助阳托邪之法，以治伤寒；从对面推想，岂不可用助阴托邪之法，以治温病乎？惟但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得外达三阳，方可着手图治。
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三诊：昨养正达邪，以托少阴之法。腰板得和，热势较盛，口燥渴饮，邪渐有外达之象。左手脉象，亦见稍畅。惟尺脉尚未弦数，少阴之得补托而渐透。然少阴之虚不能遽复，即邪势不能遽平也。拟方从前法而小其制，再进一层，以观动静。
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四诊：伏气发温，本由少阴外出，而肾气虚馁，不能托邪。初起腰膝痠强，邪窒于阴络也。神糊耳聋，热溃于阴经也。缠绵一候，曾经清托，邪机渐得外达。刻诊左脉弦数，尺部浮动，右脉虚数，尺寸细弱。今日热象外扬，而大便溏泄，热亦随之下泄。舌色嫩红无苔。鼻煤气促。肺胃津液先亏，恐不胜里热之燔灼。似宜一面托邪，一面清化，虚实兼顾，庶不致因虚生幻也。
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五诊：脉象调畅。小溲通利。得汗后腰脊松动，热势转入阳分，是属佳境。惟两日来大解之溏泄较减，胃腑之浊热渐有融化之意。今视舌苔由白转黄，即其候也。足踝一节，独不发热，足三阴尚有未尽疏通之处。早晨热来时烦躁不静，神糊指蠕，此由内蕴之邪热，欲达不达，而内溃于厥阴之界也。刻当疏达阴分之邪。俾得渐达于阳明，勿内溃于阴分。候腑热既聚，冀得一下而净，乃为顺手。
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六诊：今日外达之热势较平。惟终日倦卧，不知所苦，手指蠕动。此少阴虚弱，不能托邪外达于阳，反有陷入厥阴之势。即稍有波涉阳明者，则因大便溏泄，胃气下陷，热气随之下泄，不能透达，此病所以缠绵不得爽快也。惟病已及旬，而病邪仍伏于阴，津液日渐干涸，病之危紧者全在乎此。拟方仍以养阴托邪为本，余则随症兼治可也。
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七诊：热势时发时平，每发则神情有昏谵之象，此邪热本蕴于营，营者心之所主，热蒙于心，故谵语神昏也。近数日内，大便所下粘腻臭垢颇多。其气分之热势，所以不重者，未始不由乎此。刻诊两手脉象和平，舌上苔净，昏倦嗜卧，此系营分热郁，阳气不能并入与营气调和所致。然而治法仍不外养阴托邪一法。至于大便溏泄，亦可听其自然，固不必攻下，亦不必止涩，候其热达于胃，舌苔见灰厚，然后可下也。
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八诊：昨日连得大解四、五次，其色瘀黑，热势渐松，神情渐爽。此缘邪热久郁营分，营血蕴而为瘀。今既如此畅通，阴分之伏热得以处达矣。惟舌苔黄色未化，唇焦齿板，中焦瘀热尚觉留恋未清。病久正伤，扶正泄邪，必须两面兼顾。今拟滋养营阴，佐以疏导瘀热
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九诊：大便瘀黑，畅通数次。神情已得爽朗。脉象左手稍软，右手较前浮大。此阴分之热，随下泄而减，而肺胃之热，转因松动而愈甚也。苔灰未化，耳聋不减，皆里热未清之征。拟方仍以疏泄余垢，佐以清化气热。
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十诊：齿板舌浊，小溲短赤，皆里热未能清泄之象。耳聋未减，久寐初醒，神识尚糊，是内而厥阴之脏，外而少阳之路，均有余热熏蒸。拟方通上澈下，随处清泄，俾热邪无再留恋为要。
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十一诊：阴分之热，渐次疏达，由两便而解，此伏温病自然之出路也。刻诊右脉较大，苔灰，溲赤，耳聋，是胃腑、三焦、营络三处，均有蕴伏之热，留遗之净。就此逐层清泄，庶几渐入坦途。鲜生地薄荷打鲜石斛豆卷知母黑山栀枳实蒌皮淡芩丹皮西洋参滑石夏枯草竹叶芯各姜竹茹
十二诊：浊热聚于脘膈之间。多眠少醒，热势蒸闷不解。用凉膈法，佐以清营泄浊。
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十三诊：昨进清泄腑热之法，大解畅行三、四次。内郁之热，渐次松动。今诊脉象右手浮数而大，是邪热燔于阳明气分之象。惟热来则多睡少醒，仍属热蒙阴分之见症。拟清胃凉营，两法兼施。
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十四诊：旬日来，迭进清泄腑热之剂，所下垢腻已多，而中焦蕴热未能清泄无余。每大解必迟至一、二日不通，热势即蒸郁渐甚。多寐少醒，有昏沉之象。考昏沉一症，在温病中无大实，即大虚。此症表里两通，热势渐平，断无纯属实热；而每日大解，即觉清醒，则又无纯虚可知。想缘平昔肾之阴气先亏，中焦浊热乘虚内蒙所致，此虚实兼见之象。刻诊脉象软数，右浮。大便周时未行。唇齿有干板之象。拟方清营养液，导泄余热，亦以虚实兼顾法治之。
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十五诊：邪热在皮肤筋骨间者，由汗而泄，已能一律肃清；其内着于脏腑者，由大小便而出，虽经清泄，而隐微曲折之处，不无有宿痰瘀热留恋其间。刻下里热未清，小溲短赤而浑，神情又不能爽朗，即其征也。拟方导腑泄热。
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十六诊：热象表里俱澈，两便通调。伏邪由内而出者，至此可云肃清。惟气液因病而伤，不能旦夕复原。当此大患初平，必须格外慎调，勿令再生波折，是为至嘱。立法用气阴双补之意。
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十七诊：改方加淡子芩、南花粉。