尿路感染、湿热、瘀、血瘀、

【医家】何立群
【出处】橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
【关键词】尿路感染、湿热、瘀、血瘀、尿频尿急、湿、气不足、劳淋、尿急、尿频、舌红、淋、痛、脾气下陷、气虚血瘀、肾气不固、肾阳不足、肾阴亏虚、苔薄黄腻、腰膝酸软、湿啰音、脉滑数、纳差、乏力、津亏、久病、压痛、气滞、脉细、神清、苔薄、肠鸣、热利、聚、积、虚、
【内容】
罗某，女，58岁，职员。2007年7月6日因“反复尿频尿急2年，加重3日”就诊。
患者年青时有尿路感染发作史。2006年3月26日因尿频、尿急、尿中灼热感，尿液混浊2周余来诊。患者诉来诊前已服环丙沙星2周，但症情无明显改善。症见尿频、尿急、尿中灼热感，腰膝酸软，纳差乏力，大便可，睡眠欠佳。

体检：神清气平，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心界叩诊不大，心率：78次/分钟，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，移动性浊音(－)，肠鸣音正常，双下肢不肿，舌红、苔薄黄腻，脉滑数。尿常规：白细胞(+)，红细胞5～7个/高倍镜，中段尿培养：未见细菌生长。

【诊断】中医：淋证（劳淋）；西医：慢性尿路感染。
【治则与处方】健脾益肾，清热利湿。处方：
太子参45g，生黄芪30g，知母12g，黄柏12g，生地黄15g，山茱萸12g，山药15g，枸杞15g，猪苓15g，茯苓15g，大青叶15g，陈皮9g，佛手12g，藿香15g，紫苏梗15g，车前子（包煎）30g，萹蓄12g，瞿麦12g，牛膝15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，柴胡12g。7剂。
〈二诊〉用药1周后，患者自觉排尿灼热感消失，但仍有尿频尿急，舌红、苔薄，脉细。尿检：白细胞5～8个/高倍镜，红细胞0～2个/高倍镜。
上方加桃仁12g、丹参20g、冬葵子15g、石韦15g、乌药10g，以加强活血解毒利湿。


〈三诊〉再服7剂后，患者尿频尿急症状好转，尿检：白细胞2～3个/高倍镜，红细胞0～1个/高倍镜。
【治疗效果】尿常规(－)，随访2个月未复发。
【按语】久淋不已，遇劳即发，而为劳淋。对于尿路感染的反复发作，中医认为其根本原因是正气不足，抗邪无力。正气不足主要表现为脾气下陷，肾气不固，肾阴亏虚，肾阳不足。何氏指出，在治疗慢性尿路感染的过程中，消除膀胱刺激症状并不难，难的是彻底治愈，不再复发。人体正气盛衰决定了疾病的发展转归，因此，缓解期绝对不可忽视治本。针对本虚之辨证，治以健脾益气、补肾固摄、滋阴补阳。常用药：山茱萸、山药、太子参、党参、黄芪、熟地黄、菟丝子、五味子、金樱子、枸杞子、制黄精、何首乌、补骨脂、肉苁蓉等。许多中药并无抗菌作用，主要靠扶正固本，而达到控制细菌感染的目的。所以何氏主张治疗慢性尿路感染应在益气养阴、健脾补肾基础上，加用清热解毒的药物，既增强了体质，提高了机体的免疫能力，又能清除余邪，可防止尿路感染的反复发作，有利于彻底治疗。“湿热伤血”，“湿热熏蒸而为瘀”，“久病必有瘀”，何氏认为，血瘀与湿热一样也是慢性尿路感染的主要病因之一。对于尿路感染患者血瘀证的产生，何氏认为与湿热有密切关系。湿性重浊黏滞，易阻气机，而一身之血“环周不休”，实赖气之推动，气滞而成血瘀；同时湿热久羁，煎熬津液，而津血同源，津亏血少浓聚而成血瘀。当然，湿热在伤津的同时又可耗气，致气虚血瘀；另外湿热内积，灼伤血络亦可成瘀。活血化瘀药对改善膀胱刺激症状、提高清热解毒药的功效方面有一定作用。对此，何氏在慢性尿路感染的辨治中尤为注重活血化瘀法的应用，喜用当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、丹参等。同时还主张不论有无营分证候，皆应佐以通热凉营之品，以气营两清，迅速截断扭转病势，因此在治疗中，热邪在尚未进入营分时即使用凉血药物，如生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角，以防止热入营分。
（何立群医案，周健淞整理）