腹泻、便秘、脾胃虚弱、呕吐

【医家】乔仰先
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】腹泻、便秘、脾胃虚弱、呕吐、痛、神疲、食后、头晕、食少、吐、脾失健运、慢性胃炎、脉细弦数、精神不振、大便秘结、面色苍白、舌淡而胖、食后呕吐、食欲不振、形体消瘦、舌苔薄、苔白腻、脉细弦、冷汗、不解、齿痕、恶心、反胃、心悸、腹胀、泄泻、呕血、劳累、少寐、胃炎、糜烂、久病、虚、
【内容】
谢某，男，55岁。
初诊：1978年1月7日。
主诉及病史：胃大部切除术后反复胃肠不适8年。患者于1970年1月因大量呕血、黑粪，在某医院进行胃大部切除术。检查提示：“糜烂性胃炎，慢性胃炎”。1972年秋天又因排黑便，住院检查诊断为“胃大部切除术后，倾倒综合征、胃肠功能紊乱”。近2年来，腹泻加重，稍进油腻食物或劳累、受冷或情绪紧张后即发作，服用复方樟脑酊可暂止，继则大便秘结，六七天不解，再服果导而通。如此腹泻与便秘交替发作，痛苦不堪。伴头晕、心悸，时有冷汗，食少，食后作呕，睡眠不佳，精神不振。
诊查：神疲萎靡，形体消瘦，面色苍白少华；舌淡而胖，边有齿痕；苔白腻，脉细弦数。大便常规见有不消化食物。血象检查：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.35×10ˉ12/L。
辨证：久病脾失健运，胃失和降，肝木乘虚侮土。
治法：疏肝健脾，止泻调便。
处方：党参15g白术15g白芍12g柴胡5g陈皮5g炒防风6g甘草6g枳壳6g云茯苓12g广木香5g砂仁2g
二诊：1978年2月14日。服药三十余剂，腹泻减轻；大便日行一两次，质软成形。但仍食欲不振，恶心，多食则腹胀欲呕，伴头晕、少寐。舌苔薄，脉细弦。此脾土转旺，胃气未和。再以健脾益气、和胃降逆法。
处方：党参15g白术1.5g白芍12g陈皮5g半夏9g炒防风6g姜竹茹12g甘草6g云茯苓12g砂仁2g代赭石12g旋覆花（包）12g
三诊：1978年3月5日。药后呕吐渐止，但仍感食少、寐差、神疲，腹泻偶作。此正气素亏、脾胃虚弱未复。仍守健脾益胃为法。
处方：黄芪12g党参15g茯苓15g白术芍各12g甘草6g芡实12g炒山药15g炒米仁15g建莲肉15g砂仁2g陈皮5g炒防风6g炒谷麦芽各15g红枣15g
医嘱：①注意饮食，少进汤类食物及空腹饮水。②餐后卧床休息半小时，避免食后立即活动。上方药服用近百剂，诸症好转，此后又用上方加减服药半年多，患者已能正常上班。逢出差去外地，即以人参养荣丸或人参健脾丸代替汤药。患者一直坚持服药，至1982年年底，计服中药千剂，体质完全恢复，全勤工作，并担任副总工程师工作。
按语：倾倒综合征，又称餐后早发综合征。本例患者之临床表现，可借鉴中医学的“反胃”、“呕吐”、“泄泻”、“便秘”等疾病的证治，从脾胃虚弱、肝旺正衰入手治疗。综观本例的治疗过程，有如下三个特点：①痼疾宜缓图。本例病程长达8年之久，且病情复杂，反复发作，是为“痼疾”：虽屡经西药止泻和通便交替治疗，但仅能取一时之效，后转中医诊治，连续服药半年以上方有起色。其后患者坚持服药，且注意饮食起居达数年之久，才完全恢复，可见此病的治疗难度颇大。对于类似此类疾病，治疗只能“缓缓图之”，既需患者耐心配合，也需医者精心处方。②重点应突出，宜逐个击破：初诊时患者主要所苦者有二：首先是腹泻及便秘；其次是食后呕吐。如能减轻这两个症状，当能提高患者治病的信心，也才能实现“痼疾宜缓图”的意图。乔老在治疗中分三步走：先止泻调便，后降逆止吐，再重点调理脾胃。初诊时止泻调便，辨证为肝旺乘脾，方选四逆散、四君子汤合痛泻要方化裁。其中防风炒后取其止泻之功。二诊止呕，当和胃降逆止呕。二诊用旋覆代赭汤、温胆汤、四君子汤、痛泻要方合参，既重镇降逆、和胃止呕，又不忘抑肝健脾止泻。药后腹泻、便秘、呕吐均逐步缓解，最后即选用参苓白术散来重点调理脾胃，既能巩固疗效，又作善后调补。③脾胃顾护：本例患者病在“脾胃”，病程又长，腹泻、便秘、呕吐等的根源皆为“脾胃虚弱”，故无论是止泻调便，还是止吐，都必须注意顾护脾胃。事实上，治疗的始终是紧紧围绕“脾胃虚弱”这一根本进行的，这从每次的处方中都含有四君子汤而可知矣。