伤寒、湿、咳嗽、痰、痰饮咳

【医家】范中林
【出处】范中林六经辩证医案选
【关键词】伤寒、湿、咳嗽、痰、痰饮咳嗽、痰咳、痰鸣、五脏、水饮、苔白滑腻、食纳不佳、少阴热化、感冒发烧、支气管炎、苔白滑、少阳病、少阴病、吐涎沫、萎黄、阳虚、咳痰、面黄、气逆、小儿、水气、下气、肢冷、身重、痰饮、食少、肺病、少气、吐、虚、
【内容】
李×，男，5岁。北京某所干部之子。
〔病史〕初生不久，即患支气管炎。一至四岁时， 曾先后在北京××中医院住院治疗。因缠绵不愈，身体益弱，经常感冒发烧，咳嗽反复加重。1978年7月来诊，按太阴证痰饮咳嗽论治，两诊痊愈。
〔初诊〕患儿咳嗽已一年多，频频发作。痰清稀，睡时可闻痰鸣声。食纳不佳，面萎黄，体瘦。舌质偏淡，苔白滑腻。触双手，肌肤微冷，此为手足太阴两脏同病，水饮久留不去，上干于肺，致常年痰咳不止。法宜温化水饮，降逆止咳。以小半夏加茯苓汤加味主之。
处方： 法夏10克 生姜10克 茯苓12克 紫菀6克 冬花3克 甘草3克 二剂
〔二诊〕服上方两剂，咳嗽减，痰鸣消；但仍吐清稀痰，上方损益再服。
处方： 法夏10克 干姜6克 茯苓12克 甘草6克
1979年5月24日追访，患儿家长说： 经范老治愈，去冬今春再未复发。
〔辨证〕患儿面黄、体瘦、食少、肢冷，舌质偏淡，皆脾为湿困，失其健运，化源衰少之证。而咳痰稀薄，苔白滑厚腻，又为痰湿内蕴，上干于肺之象。加以卧则痰鸣，显系寒饮上泛喉间，呼吸之气激发使然。正如仲景所云：“水在肺，吐涎沫”， “水在脾，少气身重”。可见，此例病根，首责于手足太阴皆为水湿所困，并互相连累，致使痰饮咳嗽更加胶着难愈。本例痰饮，投以小半夏加茯苓汤， 为振奋阳气，治病务求其本之意。原方《金匱要略》用以主治痰饮咳嗽。方中半夏、生姜化饮降逆；加茯苓以去水安神。加甘草者，以助脾气，并配干姜以温中；加紫菀、冬花者，更增消痰下气之效。且小儿脏腑娇嫩，生机蓬勃，一旦病邪衰退，即不宜频频用药，故嘱其着重调理后天，扶正以驱余邪。
〔按语〕后世不少《伤寒论》注述认为，六经仅三阳与少阴有咳。其理由为《伤寒论》中，太阳、阳明、少阳病咳记载较多；而少阴病咳，属少阴阳虚，或属少阴热化，但亦非必然见证；何况太阴、厥阴篇并无病咳之记载。而本例痰咳，何以按太阴证论治？
第一，“五脏六腑，皆令人咳”，非独肺也（《素问·咳论篇》）；但五脏六腑之咳，又必皆表现于肺。他脏之病，必须起于肺，或累及于肺，方能出现咳嗽。故张景岳说：“咳证虽多，无非肺病”，喻嘉言亦认为：“咳者，肺之本病也”。
第二，本例患者之痰咳，不仅脾为湿困，且为水气袭肺所致。显然为足太阴脾与手太阴肺同病。
第三，或问，伤寒六经传足不传手，足太阴脾湿何能上干手太阴肺？其实，后世不少注家对此已有阐述。如《伤寒六经辨证治法》云：“人之充满一身，无非气血所养，昼夜循环，运行不已， 岂有止行足而不行手乎……？设或不传，气逆作满，何经而来？如谓不然，仲景设有桂枝麻黄，乃肺经药也， 岂虚言哉！”
第四，即使《伤寒论》中仅三阳与少阴有咳，正如近世学者认为：“《伤寒论》是仲景书的总论” （《伤寒论证治类诠》）。很明显，我们焉能苛求，仲景在“总论”中，必须将六经诸咳罗列无遗！