郁、痰、高热、神昏、气粗、

【医家】张泽生
【出处】中国现代名中医医案精粹
【关键词】郁、痰、高热、神昏、气粗、舌苔焦黄、阳明腑实、呼吸急促、神志不清、气喘、拒按、积滞、昏迷、风温、实热、汗出热不退、燥、热极生风、喉中痰鸣、脉洪滑数、脉细滑数、痰热内扰、热灼营阴、舌质红绛、邪热炽盛、气分实热、小便失禁、脉滑数、舌质红、阳明热、腹膨胀、表证、大热、发热、腹痛、脘腹、谵语、苔黄、渴饮、舌干、便秘、红疹、湿、
【内容】
魏某，男，27岁。
初诊：1978年5月27日。
主诉及病史：风温已逾一候，汗出热不退，面目微红，呼吸气粗，神智欠清，口渴饮水不多，大便九日未通，脘腹板实拒按。
诊查：舌质红，苔黄底白，脉滑数。
辨证：阳明热实证。
治法：清泄气分实热，荡涤阳明积滞。白虎合承气汤加减。
处方：炒苍术6g生石膏50g（先）知母6g川朴3g生大黄9g芒硝12g（冲）炒枳实9g郁金6g益元散15g（荷叶包）鲜芦根30g 1剂
二诊：1978年5月28日。药后大便未通，神志依然昏糊，间有谵语，呼吸气粗，全身外发红疹，脘腹膨胀，小便失禁。舌苔焦黄，脉细滑数、至数不清。邪不外达而内传营分，上犯神明。防其内陷，急拟清营解毒、通腑泻热。
处方：鲜生地黄30g大麦冬9g玄参15g连翘心12g金银花12g川黄连2.5g生石膏50g（先）肥知母9g川郁金6g明玳瑁9g枳实炭9g生大黄9g（后下）芒硝12g鲜芦根30g 1剂
另：紫雪丹6g，分2次吞服。
三诊：1978年5月29日。进增液承气加味，大便连下3次，色褐质溏，入夜神志清醒后又复昏糊，四肢蠕动。舌质红绛，舌苔焦黄，齿燥。腑垢通而未畅，营阴大伤，仍宗前法。
处方：鲜生地黄60g鲜石斛30g川黄连3g淡子芩9g生大黄9g生石膏30g（先）金银花12g肥知母12g生山栀12g全栝萎15g肥玉竹9g白桔梗5g石菖蒲3g鲜芦根30g 2剂
另：安宫牛黄丸1粒，至宝丹1粒，用薄荷1.5g、钩藤30g煎汤，分2次送服。
四诊：1978年5月30日。神昏高热，呼吸急促，喉中痰鸣，舌干齿燥；大便自流，色褐质稀。舌薄焦黑质红绛，脉洪滑数。痰热内扰神明，热极化风，病势危笃。治拟熄风清热，化痰开窍。仿羚角钩藤汤合菖蒲郁金汤出入。
处方：羚羊角粉1.2g（分吞）犀角0.6g（磨冲）鲜生地黄30g鲜石斛30g大麦冬12g天竺黄12g鲜沙参60g明天麻9g双钩藤15g杭菊花9g广郁金9g川贝母9g连根菖蒲9g生石决明120g（先）西洋参9g
另：至宝丹1粒，分2次服，2剂。上方服后，神志渐清，呼吸亦平，发热退清。于原方更增葶苈子、桑白皮、全栝萎等泻肺豁痰之品，气喘得平。后以养阴之品调理，以善其后。
按语：本例风温变证，邪热炽盛，内传阳明，既有高热、面赤、气粗，又见便秘、腹痛拒按。气分大热不去，阳明腑实已成。故张老初诊时将白虎、承气合用，既可清泄气分之实热，又能荡涤阳明之积滞。因其神志欠清，舌苔底白，加用苍术、郁金化湿涤痰开窍。二诊时邪热未去，且传入营分，热灼营阴，神智昏迷，即用清宫汤清营泄热，再取石膏、知母、大黄、枳实、川朴、芒硝以清泻实热，并用银花、连翘轻宣泄热，冀其营分之邪热仍有从气分而出之机，此乃宗叶氏“入营犹可透热转气”之旨。三诊时因邪热未去，营阴大伤，故在清营解毒的同时，运用大剂养阴生津之品，如鲜生地黄、鲜石斛、肥玉竹、鲜芦根等，药后证情不见好转，高热昏迷，呼吸急促，有热极生风之势，病势危笃。因此选用羚角钩藤汤合菖蒲郁金汤以熄风清热，豁痰开窍，并用至宝丹清热解毒，开窍安神。药后热始退，神志转清，再加清肺化痰之品，气喘亦平，终以养阴生津调理至愈。在治疗过程中，当患者高热神志不清时，用紫雪丹、安宫牛黄丸及至宝丹等清心开窍。此三药均属凉开之剂，须热极动风，或邪热传入营血，神志不清时，方可用之。本例神昏，同时见邪热熏蒸，阳明腑实，故开窍与攻下并用，才能切合病情。张老曾说，如表证未已而邪热神昏者，应透表泄热，不可早用开窍之剂，否则引狼入室而生变端。他在运用以上成药时，常以薄荷、钩藤煎汤送服，以助开窍熄风之功。